ISO 15189醫(yī)學實驗室認可標準下血細胞分析儀故障修復后的檢驗質量驗證

張金彪，代榮琴（.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院實驗診斷科,河北滄州 0600； .滄州醫(yī)學高等專科學校醫(yī)學技術系,河北滄州 0600）

ISO 15189醫(yī)學實驗室認可是實現(xiàn)醫(yī)學實驗室標準化管理的有效途徑，ISO體系文件是提升實驗室質量管理的重要抓手。中國合格評定國家認可委員會發(fā)布的CNAS-CL02認可準則和各個領域的應用說明幫助實驗室建立質量管理體系并指引實驗室操作規(guī)范，以此提高了實驗室的質量管理能力，保證了實驗室質量持續(xù)改進。

CNAS-CL02《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》和CNAS-CL02-A001《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明》詳細規(guī)定了血液實驗室檢驗前中后的技術要素，其中血細胞分析儀故障修復后驗證是重點之一。目前，隨著實驗室對質量的迫切需求，實驗室認可熱度也隨之增加，通過實驗室認可的單位也越來越多，但在儀器故障修復后的驗證實施過程中存在行為不規(guī)范、方法不科學、實施不到位等現(xiàn)象，質量風險較大。分析原因，主要源自對文件理解不透徹以及對儀器工作原理不熟知。故有必要對條款進行解讀，并舉例說明驗證流程。以供同行借鑒，希望對通過實驗室認可或正在申請實驗室認可的實驗室有所幫助。

1 儀器故障條款解讀

1.1 CNAS-CL02條款原文及解讀 CNAS-CL02中5.3.1.5條款[1]明確提到了：“當發(fā)現(xiàn)設備故障時，應停止使用并清晰標識。實驗室應確保故障設備已經(jīng)修復并驗證，表明其滿足規(guī)定的可接受標準后方可使用。實驗室應檢查設備故障對之前檢驗的影響，并采取應急措施或糾正措施。”三句話提出了三個要求。第一，設備故障發(fā)生后，必須停止使用，并將設備標識卡更換到“停用”或“維修”狀態(tài)，以防誤用，導致醫(yī)療差錯。第二，故障修復后應對修復情況進行驗證，通過適宜的驗證方法和驗證標準，以證實儀器修復成功，可以正常使用。第三，分析故障原因，是否可能會影響到故障前標本，這考驗檢驗人員對設備的檢測原理和工作流程掌握水平，通過分析故障原因如果考慮故障前標本可能會受到影響，首先應該采用適宜的驗證方法和判斷標準對故障前標本進行準確性驗證，驗證通過，則說明故障對之前檢測未產(chǎn)生影響或影響較小可以接受。如果驗證未通過，尚未報告的檢測結果不得報告，已經(jīng)報告的結果應該追回，不能追回的結果，應評估對臨床診治的影響。進一步，在評估中如果對臨床造成了影響，應文件聲明。

1.2 CNAS-CL02-A001條款原文及解讀 CNASCL02-A001的5.3.1.5條款[2]中明確了設備故障修復后的驗證方法，原文如下：5.3.1.5設備發(fā)生故障后，應首先分析故障原因，如果設備故障可能影響了方法學性能。故障修復后，可通過以下合適的方式進行相關的檢測、驗證：?可校準的項目實施校準驗證，必要時，實施校準；?質控物檢驗；?與其他儀器或方法比對；?以前檢驗過的樣品再檢驗。

此條款羅列了4種驗證方法，故障發(fā)生后應結合實際情況采用適宜的方法進行驗證。分析故障性質，如果故障不涉及檢測系統(tǒng)的分析性能，故障修復后則不需要采用驗證措施，例如進樣器故障，修復后進樣器能夠恢復正常工作即可；如果故障影響了分析性能，修復后必須驗證，例如采樣針堵塞、白細胞注射器滲漏等；如何選用適宜的驗證方法：?可校準的項目實施校準驗證，必要時，實施校準。血細胞分析儀校準品效期短，除了按照校準計劃外，實驗室一般不備存校準品，在故障修復后無法獲取校準品時，可采用其它驗證方法。?質控物檢驗。此驗證方法被實驗室檢驗人員廣泛應用，但是血細胞分析儀室內質控品滿水平為三個水平：高、中、低。執(zhí)行室內滿水平的質控驗證簡便易行，筆者認為該驗證方法采用的三個水平質控品相當于三份樣本，相比5份樣本來講，覆蓋測量范圍較小，所以當校準、留樣再測等驗證方法不適宜的時候可選用。?與其他儀器或方法比對。二級以上醫(yī)院的醫(yī)學實驗室基本上不止一臺血細胞分析儀，大部分滿足比對條件。當一臺血細胞分析儀故障后可啟用另一臺檢測標本，故障修復后，可選擇5份新鮮樣本進行儀器間比對，具體要求[3]：樣本數(shù)量≥5；濃度覆蓋測量范圍；包括醫(yī)學決定水平；以無故障儀器檢測結果為基準，偏差小于1/2TEa[4]；至少4份樣本通過。筆者認為，該驗證方法存在的風險在于儀器間固定誤差的影響。試想，如果故障修復造成的誤差為正，儀器間固定誤差為負（反向），比對結果的最終誤差存在抵消現(xiàn)象，導致故障修復后的驗證結論假性通過，同理，如果兩種誤差均為正或均為負（同向），比對結果的最終誤差存在擴大現(xiàn)象，導致故障修復后的驗證結論假性失敗。在校準、留樣再測、室內質控均不適宜的情況下，可用此法替補。?以前檢驗過的樣品再檢驗。即留樣再測。前提是必須保證儀器故障沒有影響到故障前檢測，故障前的樣本結果是肯定的、準確的，能夠作為基準進行比對實驗。如果不能排除對故障前樣本有影響，則只能在追溯故障前樣本驗證通過后，證明了之前樣本未受影響，方可采用。具體要求：樣本數(shù)量≥5；濃度覆蓋測量范圍；包括醫(yī)學決定水平；以故障前標本為基準，偏差小于1/3TEa；至少4份樣本通過。需注意：應該充分考慮故障樣本的穩(wěn)定性，根據(jù)樣本性質和放置時間確定是否可以拿來留樣再測。血細胞檢測樣本室溫放置2 h以上會影響穩(wěn)定性，使用粒細胞集落刺激因子的腫瘤患者血細胞檢測樣本不宜使用，白細胞隨時間變化較大，超過0.5 h不可使用[5]。留樣再測是將同樣的標本在同一個檢測系統(tǒng)進行比對，誤差來源少，但往往因為血細胞檢測標本的穩(wěn)定性問題，不容易實施。此驗證方法視情況而定，如果條件允許（有適合的標本），此驗證方法最具科學性、嚴謹性，應首選。

所以從科學、可靠、適宜的角度綜合考慮，筆者認為以上4種驗證方法優(yōu)選次序為：留樣再測＞滿水平質控＞校準＞儀器間比對。見圖1。

2 儀器故障驗證

2.1 案例一

2.1.1 故障分析：SYSMEX XN-1000(B3)血細胞分析儀WBC項目三個水平質控失控，故障原因為白細胞注射器內的墊圈老化，導致密封不嚴，注射器運行時由于微量滲液造成加樣量不足，導致白細胞檢測偏低。按照CNAS-CL02和CNAS-CL02-A001文件要求，首先更新儀器標識為停用狀態(tài)，然后關機進行故障修復。分析故障原因，白細胞注射器是血細胞分析儀重要檢測部件，影響著儀器的分析性能，故應進行故障修復后驗證和追溯故障前標本的準確性。

圖1 儀器故障修復后的驗證流程

2.1.2 驗證流程：①首先清晰儀器標識為維修/停用狀態(tài)。②故障修復后，根據(jù)實際情況選擇最適宜、最科學的方法進行驗證。方法?不適用：故障發(fā)生時實驗室沒有備用校準品，故不能執(zhí)行校準驗證；方法?不適用：分析故障原因，白細胞注射器滲液并非偶然，不能排除故障前樣本受到影響，所以故障前標本未經(jīng)追溯驗證不能作為基準，不能拿來進行留樣再測。方法?和?由于誤差原因，優(yōu)選?。通過執(zhí)行三個水平質控分析，質控結果均在控制范圍，故障修復后驗證通過。③故障前標本追溯：分析故障原因，白細胞注射器滲液為重要檢測部件，滲液問題在故障前就存在，所以應考慮故障前標本受到了影響，追溯故障前檢測準確性。選擇故障最近的5份樣本，在該儀器重新檢測，檢測結果以故障修復后為基準，偏差在判斷標準范圍內即為驗證通過。

2.2 案例二

2.2.1 故障分析：當日檢測樣本過程中，從1002331027標本號往后均為“----”，儀器沒有檢測出結果，故障原因為1002331027號樣本血液凝集堵塞了采樣針。采樣針為檢測系統(tǒng)重要部件，貫通采樣針后應進行故障維修后驗證。

2.2.2 驗證流程：①首先清晰儀器標識為維修/停用狀態(tài)。②故障修復后，根據(jù)實際情況選擇最適宜、最科學的方法進行驗證。方法?不適用：故障發(fā)生時實驗室沒有備用校準品，故不能執(zhí)行校準驗證；方法???均可行時，?為首選。故障發(fā)生原因為1002331027號樣本凝集堵塞樣本針，故考慮之前檢測未受到影響，可視為基準，取5份樣本留樣再測，以故障前檢測為基準，誤差在允許范圍內，驗證通過，證明設備已得到修復。③故障前標本追溯：分析故障原因，此故障是因為1002331027號樣本凝集導致樣本針堵塞，所以不考慮此樣本號之前樣本檢測受到影響。

3 討論

目前，隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，高尖端的全自動儀器逐漸被實驗室引進并高效應用。儀器運行過程中，不可避免的儀器故障往往會給實驗室?guī)聿簧俾闊绊懼ぷ餍屎蜋z驗質量。在ISO 15189實驗室認可管理模式下，CNAS-CL02：2012為醫(yī)學實驗室應對儀器故障指明了方向，并規(guī)范了儀器故障后保證檢驗質量的操作行為。相關血細胞分析儀的儀器故障維修案例和性能驗證的報道較多見[6-10]，為實驗室排除故障提供了寶貴經(jīng)驗和參考資料。但針對血細胞分析儀故障修復后檢驗質量驗證的文獻少之甚少。

本文主要針對CNAS-CL02：2012和CNASCL02-A001有關設備維修的條款要求進行解讀，并結合實施經(jīng)驗提出了個人建議。針對ISO 15189官方文件，有關專家也結合實驗室的具體情況對儀器制造商、設備管理、檢驗過程、室內質控、持續(xù)改進等要素進行了解讀并給出建議[11-15]。設備維修亦屬于ISO 15189質量管理體系內的關鍵要素，維修前后的質量驗證不可忽視也不能概而論之，應結合各檢驗領域實際情況對儀器故障帶來的潛在質量風險進行驗證和評估。

本文旨在闡明在儀器發(fā)生故障后，通過分析故障原因判斷是否需要進行故障修復后驗證和故障前樣本追溯。如果故障原因涉及到了分析性能，故障修復后必須進行驗證，以確定修復后的儀器是否能夠恢復使用。如果故障原因影響到了故障前樣本檢測，必須進行故障之前樣本的追溯。故障修復后的驗證方法官方文件已經(jīng)給出，選擇哪種驗證方法，要把故障現(xiàn)場的實際情況結合驗證方法的優(yōu)越性來綜合選擇，力求科學、準確、高效。而故障前樣本的追溯方法官方文件并未明確，筆者認為：方法一，留樣再測。前提是樣本穩(wěn)定性和故障修復后驗證通過，以后者為基準，判斷追溯故障前樣本檢測是否準確。方法二，儀器間比對，和狀態(tài)良好的儀器進行比對，以后者為基準，判斷追溯故障前樣本檢測是否準確。故障前樣本的追溯過程要遵循一個原則：首先應先追溯故障最近的5份樣本，以5份樣本為一批，依此類推，直至驗證通過。驗證通過的樣本即可報告，驗證未通過的樣本不能報告，需重測，已經(jīng)報告的應追回，不能追回的應進行臨床診療評估，并聲明告之。

在實施驗證過程中應注意：選用標本進行驗證時，需要考慮5份標本的濃度，為了選擇白細胞高值標本，切勿將正在升白或是放化療的患者標本進行留樣再測，由于白細胞凋亡較快導致結果沒有比對成功，誤認為儀器的修復影響了檢測性能，重新進行不必要的返修，增加了經(jīng)濟浪費，耗費了很多精力和財力。如果由于修復原因真的存在很大誤差，而與白細胞穩(wěn)定性產(chǎn)生的誤差互相抵消，結果驗證假性成功，誤認為設備可以投入使用，可想而知，檢測結果帶來的風險有多大。所以在實施驗證的過程中，還要注意標本的選擇。

總之，ISO 15189實驗室認可在國內已成為公認的實驗室質量管理有效途徑之一，備受醫(yī)學實驗室關注和遵從。雖然申請實驗室認可的熱度越來越高，與此同時，認可條款的理解和實施成為質量保證的關鍵。實驗室的檢驗質量是生命，生命無僥幸之談，質控活動必須有據(jù)可依，科學嚴謹，方能體現(xiàn)醫(yī)學實驗室的質量和能力。