臨床微生物實(shí)驗(yàn)室與ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)常見不符合條款分析及持續(xù)改進(jìn)措施

楊佩紅，康蓓佩，陳 瀟，徐修禮（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710032）

通過ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，可以提高醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量和能力，同時(shí)增強(qiáng)患者及醫(yī)務(wù)人員對實(shí)驗(yàn)室的信任，有利于實(shí)驗(yàn)室更好地服務(wù)于臨床?！禖NAS-CL02:2012醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》[1]和《CNAS-CL02-A005醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》[2]是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)施ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可過程中的重要指導(dǎo)性文件。本文旨在闡述臨床微生物實(shí)驗(yàn)室在ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可中發(fā)現(xiàn)的不符合條款及采取的持續(xù)改進(jìn)措施。

1 實(shí)驗(yàn)室評審歷程

為了持續(xù)評價(jià)ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量與能力，中國合格評定國家認(rèn)可委員會(huì)(CNAS)會(huì)對其進(jìn)行定期的監(jiān)督評審、復(fù)評審。通過現(xiàn)場的溝通交流學(xué)習(xí)，有利于實(shí)驗(yàn)室接收更好更全面地評審與建議。內(nèi)部審核也是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系實(shí)施和保持過程中的一項(xiàng)重要活動(dòng)[3]，是對實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行全面檢查的有效管理途徑，是促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室持續(xù)改進(jìn)的重要手段。空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院于2011年12月通過ISO15189的初次現(xiàn)場評審，2013年通過監(jiān)督評審，后續(xù)分別于2014，2016，2018年通過復(fù)評審。2011～2019年科室每年組織內(nèi)審一次，以認(rèn)可準(zhǔn)則及應(yīng)用說明為核查標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋管理要求和技術(shù)要求的全部要素。

2 不符合條款分析

現(xiàn)場評審（包括初次評審、監(jiān)督評審、復(fù)評審）和內(nèi)審共發(fā)現(xiàn)不符合條款19項(xiàng)，其中現(xiàn)場評審發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)，內(nèi)審發(fā)現(xiàn)14項(xiàng)。見表1。根據(jù)準(zhǔn)則CNAS-CL02:2012及應(yīng)用說明CNAS-CL02-A005，對19項(xiàng)不符合條款分析總結(jié)。按照要素類別分析，技術(shù)要素不符合17項(xiàng)，占89.47%，管理要素不符合2項(xiàng)，占10.53%。在不符合條款構(gòu)成比中，與國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同[4]，第一位是CNAS-CL02:2012條款5.3設(shè)備、試劑和耗材，占47.37%；第二位是CNAS-CL02-A005條款5.6檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證，占15.79%；第三位是CNASCL02-A005條款5.5檢驗(yàn)過程，占10.53%；其他不符合分別是CNAS-CL02:2012條款4.1組織和管理、4.3文件控制、5.1人員、5.4檢驗(yàn)前過程、5.9結(jié)果發(fā)布等。

表1 不符合條款及相關(guān)認(rèn)可要素列表

3 常見不符合條款的糾正措施及持續(xù)改進(jìn)

3.1 設(shè)備、試劑和耗材

3.1.1 儀器設(shè)備的校準(zhǔn)與驗(yàn)收：CNAS-CL02-A005條款5.3.1.4設(shè)備校準(zhǔn)、驗(yàn)證等應(yīng)符合的要求中明確規(guī)定了臨床微生物室每半年、每年必須校準(zhǔn)的儀器設(shè)備，而實(shí)驗(yàn)室只關(guān)注大型設(shè)備的校準(zhǔn)，忽略了小型設(shè)備（如游標(biāo)卡尺、溫度計(jì)等）。抽驗(yàn)儀器設(shè)備校準(zhǔn)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)部分儀器設(shè)備存在校準(zhǔn)人無資質(zhì)證明、校準(zhǔn)報(bào)告不規(guī)范（如：校準(zhǔn)參數(shù)描述不準(zhǔn)確、校準(zhǔn)報(bào)告無審核簽字等問題）。針對儀器設(shè)備校準(zhǔn)方面不符合條款的整改，首先，本實(shí)驗(yàn)室先從文件程序化糾正，制訂儀器設(shè)備校準(zhǔn)程序，明確規(guī)定校準(zhǔn)人需提供資質(zhì)證明（有培訓(xùn)證書或授權(quán)）、每臺(tái)儀器設(shè)備校準(zhǔn)參數(shù)、校準(zhǔn)報(bào)告的規(guī)范化格式、校準(zhǔn)過程的監(jiān)控、校準(zhǔn)報(bào)告的審核等。制訂儀器設(shè)備校準(zhǔn)計(jì)劃總表，把所有設(shè)備的校準(zhǔn)周期、下次校準(zhǔn)時(shí)間歸納在一張總表上，由設(shè)備管理員張貼在醒目的地方。本室設(shè)定兩名設(shè)備管理員，監(jiān)控每次校準(zhǔn)的現(xiàn)場過程，審核校準(zhǔn)報(bào)告的規(guī)范性，校準(zhǔn)報(bào)告最后交由室負(fù)責(zé)審核。

3.1.2 試劑或耗材的質(zhì)量驗(yàn)證：CNAS-CL02-A005條款5.3.2.3規(guī)定新批號及每一貨次試劑和耗材使用前應(yīng)通過常規(guī)質(zhì)控等方法進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)場評審過程中發(fā)現(xiàn)有一次新購藥敏紙片無質(zhì)量驗(yàn)證記錄。發(fā)生這種問題的原因是試劑管理員與質(zhì)控操作者沒有溝通好，質(zhì)控操作者不知曉有新批次藥敏紙片訂購。因2011年我科試劑管理采用人工紙質(zhì)版出入庫，避免不了有小的遺漏或通知不周的問題。糾正過程中實(shí)驗(yàn)室采用試劑管理軟件，新批次試劑入庫的同時(shí)試劑管理員就能打印新購試劑清單，張貼于本室規(guī)定的地方，方便質(zhì)控操作員及時(shí)做好試劑的質(zhì)量驗(yàn)證工作。后續(xù)的工作中，我們計(jì)劃更新試劑管理軟件，希望在軟件中試劑出庫操作時(shí)彈出窗口提示“該試劑是否通過質(zhì)量驗(yàn)證”，只有人工確認(rèn)后才能完成后續(xù)的出庫工作。

3.2 檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證

3.2.1 CNAS-CL02-A005條款5.6.2.2規(guī)定藥敏用標(biāo)準(zhǔn)菌株種類和數(shù)量應(yīng)滿足工作要求，保存其來源、傳代等記錄，并有證據(jù)表明標(biāo)準(zhǔn)菌株性能滿足要求。本實(shí)驗(yàn)室所有標(biāo)準(zhǔn)菌株有其來源及傳代記錄，但沒有標(biāo)準(zhǔn)菌株性能滿足要求的證據(jù)。分析其不符合的原因，主要是對準(zhǔn)則要求領(lǐng)悟不深所導(dǎo)致。實(shí)驗(yàn)室先制訂《標(biāo)準(zhǔn)菌株性能驗(yàn)證程序》指定由專人管理并嚴(yán)格執(zhí)行，通過革蘭染色、菌落形態(tài)觀察、細(xì)菌鑒定、藥敏試驗(yàn)等方面對標(biāo)準(zhǔn)菌株的性能進(jìn)行驗(yàn)證并記錄，并將標(biāo)準(zhǔn)菌株的性能驗(yàn)證列入每年的質(zhì)控計(jì)劃內(nèi)。

3.2.2 CNAS-CL02-A005條款5.6.4規(guī)定人員比對定期（至少每6個(gè)月1次，每次至少5份臨床樣品）進(jìn)行檢驗(yàn)人員的培養(yǎng)結(jié)果判讀與結(jié)果報(bào)告項(xiàng)目的人員比對。本實(shí)驗(yàn)室對此人員比對項(xiàng)目全年僅有一次比對記錄，分析其不符合原因主要是質(zhì)量監(jiān)督員休假三個(gè)月，工作交接只是口頭交接，沒有書面或形成文件記錄導(dǎo)致后續(xù)工作出現(xiàn)紕漏。為預(yù)防此類問題再次發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)室制訂工作崗位職能替代表并嚴(yán)格執(zhí)行。

3.2.3 CNAS-CL02-A005條款5.6.2.1規(guī)定厭氧菌培養(yǎng)應(yīng)以有效的方法檢測厭氧培養(yǎng)環(huán)境（如以亞甲蘭試條、厭氧菌或其它適當(dāng)方法）。內(nèi)審過程中發(fā)現(xiàn)厭氧培養(yǎng)袋中僅有厭氧產(chǎn)氣袋，沒有放置厭氧指示條。分析其不符合原因是進(jìn)修生對厭氧菌培養(yǎng)流程細(xì)節(jié)內(nèi)容不知曉，屬于人員培訓(xùn)不到位的問題。因進(jìn)修實(shí)習(xí)人員流動(dòng)性較大，為了更好監(jiān)管培訓(xùn)效果，避免此類問題再次發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)室實(shí)行進(jìn)修實(shí)習(xí)生導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，即有專門的老師一一帶教，從培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果評價(jià)等方面逐項(xiàng)落實(shí)，通過此舉，本實(shí)驗(yàn)室因培訓(xùn)不周導(dǎo)致的差錯(cuò)明顯減少。

3.3 檢驗(yàn)過程 分析本實(shí)驗(yàn)室在檢驗(yàn)過程中的兩項(xiàng)不符合條款，CNAS-CL02-A005條款5.5.3 j規(guī)定初次分離用非選擇性培養(yǎng)基的平板直徑應(yīng)不小于9cm，應(yīng)只接種一份樣品。因當(dāng)日培養(yǎng)基送貨不及時(shí)，為了節(jié)省培養(yǎng)基，操作人員將兩份標(biāo)本種在一塊血培養(yǎng)皿上。兩份標(biāo)本種在一塊血培養(yǎng)皿上，影響了細(xì)菌的分離單個(gè)菌落的效果，如果有變形桿菌蔓延生長將會(huì)導(dǎo)致兩份標(biāo)本必需重新采樣送檢的問題。CNAS-CL02-A005條款5.5.1規(guī)定細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定程序應(yīng)滿足的要求（真菌培養(yǎng)宜使用含和不含抗生素的兩類培養(yǎng)基），內(nèi)審過程發(fā)現(xiàn)真菌培養(yǎng)僅使用了含有氯霉素的沙堡弱瓊脂。實(shí)驗(yàn)室自制有馬鈴薯葡萄糖瓊脂，可以刺激真菌產(chǎn)孢，便于絲狀真菌的鑒定，但真菌培養(yǎng)實(shí)際操作項(xiàng)目卻未嚴(yán)格執(zhí)行。臨床微生物檢驗(yàn)過程中，培養(yǎng)基的正確合理使用與病原菌的陽性檢出率密切相關(guān)，為避免此類問題再次發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)室先后從成品培養(yǎng)基供應(yīng)商的及時(shí)供應(yīng)評價(jià)、本室的培養(yǎng)基采購計(jì)劃、自制培養(yǎng)基的配制與質(zhì)控、培養(yǎng)基相關(guān)知識的人員培訓(xùn)、培養(yǎng)基接種后再次掃描LIS系統(tǒng)進(jìn)行過程監(jiān)控及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題等環(huán)節(jié)入手，杜絕此類問題的發(fā)生。

3.4 組織和管理 CNAS-CL02-A005條款4.1.1.4 e規(guī)定應(yīng)制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案，并對全體人員進(jìn)行培訓(xùn)。在內(nèi)審過程中，詢問個(gè)別人員意外事故的應(yīng)急預(yù)案，回答內(nèi)容不全面。此項(xiàng)不符合體現(xiàn)出生物安全制度執(zhí)行過程及培訓(xùn)效果未能達(dá)到預(yù)期滿意的效果。跟國內(nèi)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室生物安全制度落實(shí)現(xiàn)狀相似，多因?yàn)楣ぷ魅藛T自身認(rèn)識不足、重視程度不夠和科室監(jiān)管力度不強(qiáng)所導(dǎo)致[5]，為杜絕此類問題再次發(fā)生，本室生物安全管理員認(rèn)真細(xì)化生物安全方面培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容并嚴(yán)格執(zhí)行，由室負(fù)責(zé)采用提問或考試的方式監(jiān)督審核培訓(xùn)效果，并形成文字性記錄。針對以后本室的培訓(xùn)流程也從培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)過程監(jiān)控、培訓(xùn)效果評價(jià)等方面嚴(yán)格把控才算完成一份合格的培訓(xùn)記錄。

3.5 文件控制 CNAS-CL02：2012條款4.3規(guī)定要定期評審并按期更新文件以確保其仍然適用。本室細(xì)菌鑒定系統(tǒng)有三臺(tái)，各類細(xì)菌鑒定儀數(shù)據(jù)庫涵蓋的細(xì)菌種類及儀器自身鑒定的特性略有差異，為了充分發(fā)揮各類鑒定系統(tǒng)的優(yōu)越性及細(xì)菌鑒定操作的統(tǒng)一性，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部針對不同樣本分離細(xì)菌的純度、不同細(xì)菌種類，選擇合理使用不同的細(xì)菌鑒定儀，在細(xì)菌鑒定儀器臺(tái)面上張貼有每臺(tái)儀器適用的細(xì)菌種類。監(jiān)督評審過程中，評審專家抽查本室標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書（Standard Operating Procedure,SOP），發(fā)現(xiàn)沒有明確描述細(xì)菌鑒定儀如何選擇使用的程序性文件，屬于沒有定期評審更新現(xiàn)有文件導(dǎo)致的不符合。本室及時(shí)修訂SOP，增加《選擇使用不同細(xì)菌鑒定儀的操作流程》，按照設(shè)置的總流程進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和細(xì)菌分類鑒定。除此之外，質(zhì)量監(jiān)督員對本室所有現(xiàn)行文件仔細(xì)核查評審并記錄。

3.6 人員 CNAS-CL02-A005條款5.1.6規(guī)定對新進(jìn)員工，在最初6個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少進(jìn)行2次能力評估，而本實(shí)驗(yàn)室因?yàn)樾逻M(jìn)員工崗位輪轉(zhuǎn)，帶教老師交接任務(wù)沒做好，僅做了一次能力評估。為避免同樣的問題，本實(shí)驗(yàn)室對新進(jìn)員工也實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，由帶教老師負(fù)責(zé)所有的培訓(xùn)及能力評估。質(zhì)量監(jiān)督員重新修訂室內(nèi)人員培訓(xùn)程序，對新進(jìn)員工由室負(fù)責(zé)指定負(fù)責(zé)導(dǎo)師，對外出進(jìn)修人員、崗位變更、或離崗半年人員提前做好再次培訓(xùn)計(jì)劃及能力評估記錄。人員是技術(shù)要求中的第一要素，是構(gòu)成實(shí)驗(yàn)室的最基本要素，人員的素質(zhì)是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[6]，質(zhì)量體系的有效運(yùn)作離不開一個(gè)團(tuán)結(jié)職責(zé)明確的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)[7]。實(shí)驗(yàn)室對人員的管理，涉及人員資質(zhì)、崗位職責(zé)、人員培訓(xùn)、能力考核等方面。人員資質(zhì)除了基本的學(xué)歷、資格證書、健康檢查、職能授權(quán)外，應(yīng)持續(xù)保管繼續(xù)教育證書、論文發(fā)表、獲獎(jiǎng)證書等資料。實(shí)驗(yàn)室管理層應(yīng)確保每個(gè)崗位的人員資質(zhì)反映適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、經(jīng)歷和所需技能證明，并且與所承擔(dān)的工作相適應(yīng)[8]。崗位職責(zé)應(yīng)根據(jù)各種工作需求細(xì)化，如臨床工作崗位（樣本接收組、細(xì)菌鑒定藥敏組、血清檢測組、結(jié)核桿菌培養(yǎng)組、洗滌組等）、質(zhì)量管理體系崗位（質(zhì)量監(jiān)督員、技術(shù)負(fù)責(zé)人、設(shè)備管理員、試劑管理員、文檔信息管理員、生物安全管理員等）、職稱類別崗位（技師、醫(yī)師）等制訂適合不同人群的職責(zé)。培訓(xùn)計(jì)劃的制訂根據(jù)不同教育背景、不同工作崗位、不同職稱類別、不同科研興趣及特長等制訂有針對性的、切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃。對于人員考核與能力評估除了常規(guī)的試卷問答，還可以從實(shí)際操作、報(bào)告單解讀、臨床咨詢溝通、臨床會(huì)診等多方面綜合評價(jià)。

3.7 檢驗(yàn)前過程 CNAS-CL02-A005條款5.4.6.e規(guī)定宜評估樣品的質(zhì)量并反饋評估結(jié)果（如：血培養(yǎng)標(biāo)本的血量），內(nèi)審過程中發(fā)現(xiàn)本實(shí)驗(yàn)室對血培養(yǎng)量的評估記錄不完整。不符合原因?yàn)槿斯と庋墼u估判斷與記錄，所有人工操作與記錄的過程中有不可避免的漏洞。分析前階段是檢驗(yàn)全過程差錯(cuò)的主要來源，也是檢驗(yàn)質(zhì)量管理中最難控制和最易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。為了從源頭糾正，本實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系血培養(yǎng)儀廠家技術(shù)支持，安裝新的軟件，可以監(jiān)控血培養(yǎng)瓶的血量、套數(shù)，甚至可以結(jié)合人工審核統(tǒng)計(jì)血培養(yǎng)污染率等。通過軟件支持，實(shí)驗(yàn)室信息化管理，不僅提高了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還解放了人力勞動(dòng)。

3.8 結(jié)果發(fā)布 CNAS-CL02-A005條款5.9.1b規(guī)定血液、腦脊液樣品的培養(yǎng)鑒定應(yīng)及時(shí)發(fā)送分級報(bào)告，在內(nèi)審過程中發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)二級報(bào)告的內(nèi)容沒有記錄體現(xiàn)。當(dāng)時(shí)本室SOP文件規(guī)定血培養(yǎng)二級報(bào)告為快速藥敏試驗(yàn)，在執(zhí)行過程中，因直接用培養(yǎng)液做藥敏試驗(yàn)，菌液濃度不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確性無法保證，本室只是選擇性口頭給予臨床報(bào)告?zhèn)€別重要抗生素的結(jié)果。在糾正的過程中征求臨床醫(yī)生與LIS工程師的意見，實(shí)驗(yàn)室實(shí)行夜班制及時(shí)處理報(bào)警陽性血培養(yǎng)瓶等措施。目前，血培養(yǎng)初步報(bào)告電話通知臨床，LIS系統(tǒng)生成危急值報(bào)告記錄；二級報(bào)告為質(zhì)譜快速細(xì)菌鑒定，人工記錄此級報(bào)告結(jié)果（后續(xù)仍需LIS系統(tǒng)完成電子記錄）；三級報(bào)告LIS系統(tǒng)最終完成。除此之外，文件管理員每年根據(jù)CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)更新LIS系統(tǒng)、根據(jù)最新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及專家共識規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告的格式、內(nèi)容、結(jié)果解釋等內(nèi)容，并形成記錄。

綜上所述，本室在設(shè)備、試劑與耗材不符合條款方面出現(xiàn)問題最多，需引起重視。所有的不符合條款中，人員因素最重要，只有所有人從思想層次上深刻領(lǐng)會(huì)ISO15189的精髓，寫我所做，做我所寫，記我所做，糾我所錯(cuò)，持續(xù)改進(jìn)，方可避免諸多方面的問題。ISO15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可任重道遠(yuǎn)，我們只有在不斷發(fā)現(xiàn)不符合條款的持續(xù)改進(jìn)過程中做得越來越好。