吞咽功能訓練聯合間歇性管飼技術應用于老年腦卒中后神經性吞咽障礙的效果觀察

代萍 蘭慧杰 牛駿菁

（河南省周口市中醫院疾控科 周口466000）

神經性吞咽障礙是老年患者腦卒中后常見的并發癥，其發生率占腦卒中的20%～70%[1]。長時間處于吞咽障礙易增加營養不良風險，臨床為解決該問題主要通過經口間歇置管給予腸內營養以保證機體營養，但由于腦卒中導致吞咽相關的神經中樞受損，單純營養支持并不能有效改善吞咽障礙情況。吞咽功能訓練是以腦可塑性學說為理論依據的訓練方式，應用于顱腦損傷后吞咽障礙患者，可有效改善其吞咽功能[2]。基于此，本研究探討間歇性管飼技術結合吞咽功能訓練對老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者吞咽功能及血清營養學指標的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年3 月～2019 年12月收治的125 例老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者按照抽簽分組法分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組女30 例，男32 例；平均年齡（66.36±3.09）歲；平均病程（20.12±2.06）d；腦出血23 例，腦梗死39 例。觀察組女28 例，男35 例；平均年齡（66.28±3.01）歲；平均病程（20.16±2.02）d；腦出血21 例，腦梗死42 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：符合腦卒中及吞咽障礙診斷標準[3～4]；均為首次發病，無意識障礙；洼田飲水試驗評分為3～5 分。排除標準：氣道保護反射消失者；合并消化道占位病變者；病情危重，生命體征不穩定者；依從性差者。患者及家屬簽署知情同意書，且經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均予以降顱內壓、控制腦水腫、改善腦組織循環等基礎治療。

1.2.1 對照組 予以經口間歇置管給予腸內營養。協助患者保持坐位，頭部保持45°以上，操作者雙手分別托住胃管末端和前端，先將胃管前端濕潤，囑患者抬下頜張口，經口腔緩慢將胃管送入，深度到8～10 cm 時，囑患者做吞咽動作，確保胃管深度達25～35 cm 時患者無嗆咳。將適量流質飲食用注射器注入胃管。喂食結束后，將胃管反折并緩慢拔除，每天腸內營養液總量1 000～1 500 ml，根據患者病情確定間歇置管次數，間隔時間3～6 h，持續干預4周。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上結合吞咽功能訓練。（1）面部肌肉訓練：指導患者進行張閉口、伸縮舌、憋氣咽下等動作訓練，每個動作10 次為一組，每天訓練5 組；（2）舌上抬抗阻訓練：利用壓舌板將患者舌頭下壓，患者則向上抬舌抗阻運動，每5 次為一組，每天訓練5 組；（3）冰刺激訓練：將沾有冰水的棉簽置于患者舌后跟和軟腭處，并進行輕輕涂抹，促進相關肌肉收縮同時指導患者做吞咽動作，每次訓練5 min，每天訓練5 次；（4）吞咽反射訓練：沿患者甲狀腺軟骨至下頜用手指對皮膚進行反復摩擦，刺激吞咽肌群，誘發吞咽反射，并做下頜上下運動動作、舌體前后運動動作，每次訓練5 min，每天訓練5次。連續干預4 周。

1.3 觀察指標 （1）吞咽障礙改善效果：采用洼田飲水試驗評分（1～5 分，分數越低吞咽功能越好）和吞咽功能評估量表（GUSS）（總分20 分，得分越高吞咽功能越好）評價吞咽改善效果。（2）血清營養學指標：采用免疫比濁法對轉鐵蛋白（TRF）和前白蛋白（PA）檢測，采用溴甲酚綠法對血清白蛋白（ALB）檢測。（3）并發癥包括腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐、食物反流等。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.1 軟件中分析，計數資料用%表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血清營養學指標對比 干預后，觀察組TRF、PA 和ALB 水平均較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后血清營養學指標對比（±s）

表1 兩組干預前后血清營養學指標對比（±s）

注：與干預前組內比較，*P＜0.05。

ALB（g/L）干預前 干預后觀察組對照組組別 n TRF（g/L）干預前 干預后PA（mg/L）干預前 干預后63 62 t P 1.75±0.35 1.78±0.38 0.459 0.647 2.23±0.38*1.95±0.41*3.958＜0.001 224.23±20.26 226.35±21.52 0.567 0.572 270.14±25.62*256.32±26.84*2.944 0.004 37.26±5.22 37.19±5.27 0.075 0.941 42.62±3.68*40.17±2.89*4.143＜0.001

2.2 兩組干預前后吞咽障礙效果對比 觀察組洼田飲水試驗評分較對照組低，GUSS 評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后吞咽障礙效果對比（分，±s）

表2 兩組干預前后吞咽障礙效果對比（分，±s）

注：與干預前組內比較，*P＜0.05。

GUSS 評分干預前 干預后觀察組對照組組別 n 洼田飲水試驗評分干預前 干預后63 62 t P 3.96±0.52 3.89±0.54 0.738 0.462 1.85±0.18*2.65±0.25*20.504＜0.001 7.23±1.62 7.31±1.65 0.273 0.785 17.23±1.45*15.29±1.04*8.606＜0.001

2.3 兩組并發癥發生率對比 觀察組發生腹脹、腹瀉，腹痛和嘔吐各1 例，發生率為6.35%；對照組發生腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐、食物反流各2 例，嗆咳和胃潴留各1 例，發生率為19.35%（χ2＝4.735，P＜0.05）。

3 討論

間歇性管飼技術因能提供腸內營養支持為機體提供營養，且在插管過程中可對口咽部癱瘓肌群進行刺激以促進吞咽的特點，成為臨床常規采用的方法。但吞咽障礙涉及中樞神經參與，發病機制復雜，僅單純予以經口間歇置管腸內營養并不能有效改善機體吞咽障礙，甚至部分患者因吞咽障礙無法改善而出現腸內營養支持過程中嗆咳、食物反流等并發癥發生風險。吞咽功能訓練是以腦可塑性為理論基礎，通過面部肌肉、舌上抬抗阻、冰刺激及吞咽反射訓練等神經促通技術刺激中樞神經系統重組神經纖維，訓練過程中著重對患者面部、口唇、咽喉部肌群進行主動和被動訓練，向大腦不斷輸入運動刺激信號，強化Ⅰ型吞咽肌纖維的募集，進而增強吞咽肌群運動協調和靈活性，改善吞咽功能。

本研究觀察組干預后洼田飲水試驗評分較對照組低，GUSS 評分較對照組高（P＜0.05），說明間歇性管飼技術結合吞咽功能訓練對老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者的吞咽功能改善效果顯著。分析原因為老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者口咽部肌群處于暫時性麻痹狀態，間歇性管飼技術經口腔將胃管插入胃內，反復插拔胃管能對口咽部麻痹肌群進行刺激，從而引起收縮[5]。另外，配合以中樞神經系統可塑性為原理的吞咽功能訓練，對吞咽相關肌群進行針對性訓練，其中舌上抬抗阻訓練可強化舌肌在吞咽時上抬力量，促使運動幅度增加；冰刺激訓練能強化舌部感覺，提高運動通路上的神經元興奮性，促使中樞神經系統增強對舌運動控制能力，使吞咽過程中舌部運輸食物和配合能力等增強，進而增強吞咽肌群協調性和靈活性，改善吞咽功能[6]。本研究觀察組干預后TRF、PA 和ALB 水平均較對照組高（P＜0.05），說明間歇性管飼技術結合吞咽功能訓練用于老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者可改善營養狀況。其可能與間歇性管飼腸內營養支持更符合生理狀態，能充分利用腸道功能，改善機體正常腸黏膜屏障功能，進而使機體營養狀態改善，同時輔以吞咽功能訓練，通過強化面部、口唇、咽喉部肌群進行主動和被動訓練，增加咽喉部肌肉力量，提高吞咽反射能力，促進機體營養改善有關[7]。本研究還顯示，觀察組并發癥發生率較對照組低（P＜0.05），說明間歇性管飼技術結合吞咽功能訓練用于老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者可降低并發癥。其可能是吞咽功能訓練通過功能重組，促使殘留部分以另一種方式代償失去的功能，其中吞咽反射訓練沿患者甲狀腺軟骨至下頜用手指對皮膚進行反復摩擦，防止肌群萎縮，增加感覺輸入，增強吞咽肌群對攝食-吞咽的注意力，進而降低并發癥發生。

綜上所述，間歇性管飼技術結合吞咽功能訓練能夠顯著改善老年腦卒中后神經性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高營養水平，降低并發癥發生風險。