腦室-腹腔分流同期行顱骨修補術治療創傷性顱腦外傷的觀察

于世建

（河南省原陽縣中心醫院外三科 原陽453500）

創傷性顱腦外傷屬于神經外科常見疾病之一，腦外傷后易并發腦積水、顱骨缺損，造成顱內壓升高，病情嚴重時可誘發腦疝[1]。腦室-腹腔分流、顱骨修補術是臨床治療顱腦外傷患者常用手段，顱內缺損早期受損腦組織和傷口尚未恢復至穩定狀態，且缺損部位新生纖維結締組織膜或腦硬膜不夠致密或不完整，手術操作容易破損，增加術后感染等風險，多在腦室-腹腔分流術后3～6 個月行顱骨修補術治療[2～3]。但延期手術會因局部缺少顱骨保護，易發生腦組織塌陷，腦移位進一步加重，影響神經功能恢復。本研究選擇創傷性顱腦外傷患者84 例，分析腦室-腹腔分流同期行顱骨修補術治療創傷性顱腦外傷的療效，為臨床制定手術方案提供指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2019 年1 月我院接診的創傷性顱腦外傷患者84 例，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各42 例。試驗組男26 例，女16 例；年齡44～63 歲，平均年齡（56.32±4.32）歲；受傷原因：打擊傷8 例，交通事故傷27 例，墜落傷7 例。對照組男23 例，女19 例；年齡42～61 歲，平均年齡（56.24±4.19）歲；受傷原因：打擊傷7 例，交通事故傷26 例，墜落傷9 例。兩組基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：符合《神經外科學》[4]中顱腦外傷診斷標準，經頭顱CT 檢查確診；有明確外傷史；簽署知情同意書；受傷至入院時間＜72 h；凝血功能正常。排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能損傷；失血性休克；血液系統疾病；泌尿系統、呼吸系統感染；自身免疫系統疾??；既往有顱腦手術史；合并惡性腫瘤。

1.3 手術方法 試驗組接受腦室-腹腔分流同期行顱骨修補術治療。術前腰穿測壓，根據測量的顱內壓選擇適宜分流管。全身麻醉后，取仰臥位，常規消毒胸部、腹部、頸部和頭部。穿刺點取腦室額角，縱行切開約5 cm，牽開器牽開乳突，于雙側外耳道連線方向垂直插入分流管頭端穿刺管，待腦脊液快速流出且有落空感后，將針芯拔除，繼續插入約2 cm。固定穿刺管后，末端與儲液囊連接，經皮下隧道引出至劍突下。連接腹腔管、分流泵、腦室管，將腹腔管遠端在腹腔鏡下縫合于肝隔面處，沿手術切口切開頭皮，直至顱骨，分離顱骨與硬腦膜表面附著的纖維膜間隙，沿帽狀腱膜下層操作。肽網塑形，根據缺損弧度和范圍修整，放置在顱骨缺損位置，用肽釘將肽網固定于骨窗邊緣。對照組接受腦室-腹腔分流延期行顱骨修補術治療，即腦室-腹腔分流后，按照患者病情擇期實施顱骨修補術治療，一般為術后3～6 個月。手術操作與試驗組相同。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。顯效：頭顱CT 復查顯示腦室旁低密度區完全消失或明顯減少，腦水腫、腦積水癥狀減輕；有效：頭顱CT 復查顯示腦室旁低密度區有所減少，腦水腫、腦積水癥狀有所減輕；無效：頭顱CT 復查顯示腦室旁低密度區、腦室大小無明顯變化，甚至病情加重。有效率+顯效率＝治療總有效率。（2）術前、術后30 d，分別使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組神經功能，包括視野、意識水平、凝視等，分值為0～42 分，分值越高則神經功能越差。（3）術后12 個月，使用格拉斯哥預后評分（GOS）評估兩組預后，分值為1～5 分，1 分為死亡；2 分為植物生存，僅有眼睛睜開等最小反應；3 分為重度殘疾，日常生活需專人照料，清醒；4分為輕度殘疾，能在保護下工作，可獨立生活；5 分為恢復良好，有輕度缺陷，恢復正常生活。（4）并發癥。對比兩組術后感染、分流管阻塞、過度分流、顱內血腫等情況發生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件分析數據，以（±s）表示計量資料，采用t檢驗；以%表示計數資料，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組神經功能評分對比 兩組術前NIHSS 評分比較，無統計學差異（P＞0.05）；術后30 d，兩組NIHSS 評分明顯低于術前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能評分對比（分，±s）

表2 兩組神經功能評分對比（分，±s）

組別 n對照組試驗組42 42 50.550 80.833 0.000 0.000 t P術前 術后30 d t P 27.02±1.35 26.95±1.30 0.242 0.809 15.62±0.56 10.19±0.34 53.715 0.000

2.3 兩組預后情況對比 試驗組預后優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預后情況對比[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況對比 試驗組術后并發癥發生率為9.52%（4/42），其中術后感染2 例，顱內血腫1 例，分流管阻塞1 例；對照組術后并發癥發生率為26.19%（11/42），其中術后感染6 例，過度分流3 例，分流管阻塞2 例。試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2＝3.977，P＝0.046）。

3 討論

創傷性顱腦外傷具有病情兇險、急促、高致殘率和致死率等特點，預后質量差。腦積水是顱腦外傷常見的并發癥之一，其所致的機械性牽拉、壓迫作用能誘發腦缺氧、缺血、代謝改變、腦水腫、腦細胞死亡等，加重患者病情，影響預后恢復。腦室-腹腔分流、顱骨修補術是治療顱內外傷常用手段，前者能根據患者腦脊液壓力的不同實施相應分流管引流腦脊液，可有效降低顱內壓，后者能夠最大限度隔絕大氣壓對顱內組織的壓迫，增加局部腦組織血流量，提高腦部灌注，促進顱腔正常組織恢復，改善患者預后[5～6]。但隨著臨床治療發現，延期手術可能會因神經功能障礙或感染遷延未愈等影響，不斷延遲實施修補術，錯過神經恢復最佳時間窗[7]。

本研究結果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，NIHSS 評分、并發癥發生率低于對照組，預后優于對照組，提示腦室-腹腔分流同期行顱骨修補術治療創傷性顱腦外傷臨床療效更佳，能夠促進神經功能恢復，減少并發癥發生，改善預后。分析原因在于：腦室-腹腔分流同期行顱骨修補術可起到協調效應，前者能降低腦組織顱內壓，促使腦膨出組織回落至骨窗平面，利于顱骨修補術實施；后者能恢復顱腔形態，穩定顱內壓，利于腦正常生理功能恢復，促進神經功能恢復；能夠避免二次手術給患者帶來的手術、麻醉風險和痛苦。同期行顱骨修補術還能夠減少因腦組織錯位引起的顱腦再損傷；盡早恢復顱腔原有形態，減輕大氣壓對腦脊液的影響，降低術后過度分流等并發癥發生風險[8]。

綜上所述，創傷性顱腦外傷行腦室-腹腔分流同期行顱骨修補術治療具有良好的安全性，能夠促進神經功能恢復，減少并發癥發生，改善預后。