長期服用氯氮平致全身麻醉期頑固性低血壓1例報道

王碧超 詹步星 何紅雅

摘要：術中頑固性低血壓是指動脈血壓低于12/8 KPa （90/60 mmHg），或較基礎水平下降幅度超過40 mmHg，伴有低灌注狀態，且經過輸血、補液、升壓藥物等抗休克治療以后，血壓仍難以回升[1-3]。手術途中發生了頑固性的低血壓，是很嚴重的麻醉并發癥之一。氯氮平（Clotihapine）是一種有效的抗精神病藥物，有較好的抗幻覺、妄想及抗興奮躁動的作用，但它有致眩暈、低血壓等不良反應[4-5]。我院對于1例長時間使用氯氮平的精神分裂癥恢復時期患者在全身的麻醉下進行腹腔鏡闌尾切除手術，術中發生了頑固性的低血壓，因為處理較及時、準確，沒有出現嚴重的并發癥。現在將處理的過程和體會，報告如下：

關鍵詞：氯氮平 ?全身麻醉 ?低血壓 ?病例報道

【中圖分類號】R614 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-011-02

1 臨床資料

患者男，55歲，體重78 kg，ASA II E 級，精神分裂癥20余年，服用氯氮平20余年，劑量為300～600 mg/d不等，擬“急性闌尾炎”收住入院。B超示：闌尾增粗，考慮闌尾炎，血常規示：白細胞 26*109 /L，查體表示：右下腹有明顯的壓痛反跳痛。診斷較明確，所以急診進行全麻下腹腔鏡闌尾切除手術。常規的術前準備，進入手術室的患者神志清晰，其表情淡漠，BP 18.6/11.7 kPa （140/88 mmHg），HR 98 bmp，SpO2 99%。開放了靜脈，面罩給予氧，靜脈進行全麻誘導，給予咪達唑侖3 mg，舒芬太尼有30 ug，丙泊酚有120 mg，順阿曲庫銨有10 mg，2 min 之后，生命的體征：Bp 10.6/5.7 kPa （80/43 mmHg），HR 99 ?bmp，SpO2 100%，肌松較完全，喉鏡暴露了聲門，1 次性順利的插入 ID 7.0 # 氣管導管，深度有23 cm，固定在一側連接麻醉機，機械來控制呼吸，此時的體征：Bp 16.0/10.0 ?kPa （120/75 mmHg），HR 98 bmp，SPO2 100%，靜脈繼續泵入瑞芬太尼5.0 μg/（kg·h） + 丙泊酚4.0 mg/（kg·h）。手術者進行消毒鋪巾，在此期間體征短暫的發生了變化：BP 10.9/5.7 kPa （82/43 mmHg），HR 103 bmp，快速靜滴琥珀明膠擴容治療，靜注麻黃堿 15 mg，Bp 11.9/7.4 kPa （90/56 mmHg），HR 100 bmp。此時，手術開始，測患者血壓仍未回升，靜注去甲腎上腺 6 ug，Bp 14.9/9.0 KPa （112/68 mmHg），HR 98 bmp。3分鐘后，Bp 10.2/5.0KPa （77/38 mmHg），HR 103 bmp，靜注腎上腺 0.02 mg，地塞米松10 mg，Bp 17.3/10.1 KPa （130/76 mmHg），HR 123 bmp。3分鐘后，Bp 11.8/6.9 KPa （89/52 mmHg），HR 108 bmp，考慮有可能是長時間食用氯氮平制劑和麻醉藥劑一同作用引發不良反應：頑固性的低血壓。要求手術先暫停，同時微泵持續靜脈給與去甲腎上腺素0.15 ug/（kg·h），Bp維持在14.6/7.9 KPa （110/60 mmHg）左右，術者繼續手術。手術歷時45 min，術中生命體征較平穩，手術結束后，停丙泊酚和瑞芬太尼，Bp 17.7/10.4 KPa （133/78 mmHg），HR 96 bmp，停去甲腎上腺素。15分鐘后，患者有體動反應，不耐管，喚睜眼，VT 350 mL/次，RR 16 bmp，脫氧SpO2 98%，吸痰，拔出氣管的導管，Bp 19.0/12.4 KPa （143/93 mmHg），HR 110 bmp，SpO2 99%。觀察了15分鐘，患者生命體征平穩回病房。1周后痊愈出院，無后遺癥。

2 討論

本病例麻醉期出現嚴重頑固性低血壓是患者長期大劑量服用氯氮平和麻醉藥物協同所致[6-8]。氯氮平是二苯二氮雜卓類抗精神病藥，具有強力的抑制網狀系統、阻斷腎上腺素能受體，從而抑制腎上腺和去甲腎上腺素的升壓作用，并對紋狀體和邊緣系統的多巴胺能受體具有抑制作用，使大腦內去甲腎上腺素含量降低，由于氯氮平上述抑制作用[9-11]，加之麻醉藥物對交感神經系統活性的抑制及對中樞和心血管系統的直接作用，使得各種自身反射調控作用減弱，加之患者疾病本身的病理性因素和禁食禁水等術前準備，使得全麻期間存在相對和絕對血容量不足，回心血量急劇減少，導致出現嚴重的低血壓狀態[12-13]。

筆者認為，對這類患者術前應清楚患者病理生理特點，詳細了解既往病史、精神疾病控制情況，尤其是抗精神藥物服用情況，掌握各種麻醉前用藥的適應證和禁忌證。完善各項術前檢查和準備，術前補充血容量，據患者具體存在的狀況，麻醉之前做好了全面的評估，制定了最合適的麻醉方案。長時間服用容易引發手術中麻醉并發癥藥品的病患，除了急癥的手術之外，擇期病患要慎重的考慮是否要停藥，同時改服用其它不良的反應小、副作用少的代替藥品。對于特殊的患者急需要手術者，術前應該充分的做好準備，備好搶救的藥品于器材。術中謹慎用藥，隨時注意血壓和心率變化，有條件的監測有創血壓，必要時盡早給與α-受體興奮藥如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、腎上腺素等[14-15]，防治長時間的低血壓和低氧血癥，維持循環和呼吸功能的穩定，減少麻醉并發癥。手術之后應該加強對于患者生命體征的監護。

參考文獻

[1]李濤，劉良明.休克血管低反應研究概況[J].創傷外科雜志.2012（02）.

[2]Role of sirtuins in ischemia-reperfusion injury[J].Eirini Pantazi，Mohamed Amine Zaouali，Mohamed Bejaoui，Emma Folch-Puy，Hassen Ben Abdennebi，Joan Roselló-Catafau.?World Journal of Gastroenterology.2013（43）.

[3]趙克森.重癥難治性休克的機制和治療[J].中華創傷雜志.2003（06）.

[4]肖湘凌.奧氮平和氯氮平治療精神分裂癥的不良反應及藥物對生活質量的影響[J].中國實用醫藥.2016（29）.

[5]胡春水，陸崢.氯氮平使用歷史及不良反應的再討論[J].臨床精神醫學雜志.2018（02）.

[6]魏艷玲，牛春雨，趙自剛.重癥休克血管低反應性的研究進展[J].中國微循環.2009（04）.

[7]陳建仁.精神分裂癥患者氯氮平血藥濃度的研究及分析[J].中國現代藥物應用.2018（16）

[8]何雪芳.抗精神病藥物引起體位性低血壓的觀察及護理[J].現代中西醫結合雜志.2005（08）

[9]盛飛鳳，廖熾泉，王康梅，方瑞，莊另發，劉克文.多巴胺D1受體基因多態性對氯氮平片治療精神分裂癥療效的影響[J].中國臨床藥理學雜志.2019（11）

[10]周學武，劉良明，胡德耀，陳惠孫，盧儒權.促甲狀腺素釋放激素與多巴胺伍用對失血性休克大鼠心功能和存活時間的影響[J].第三軍醫大學學報.1998（05）

[11]劉良明，陳惠蓀，胡德耀，盧儒權.Thyrotropin-releasing hormone antagonizes the inhibitory effects of beta-endorphin on cardiovascular system[J].Journal of Medical Colleges of PLA.1996（01）

[12]劉良明，胡德耀，陳惠孫，盧儒權，李天星.促甲狀腺素釋放激素對失血性休克大鼠腦μ、δ和K阿片受體的影響[J].中國藥理學與毒理學雜志.1995（04）

[13] 王新全，陳墾，王偉，羅浩，王甲良，周林，曾春雨.G蛋白耦聯受體激酶與血壓調控研究進展[J].中華高血壓雜志.2014（01）

[14]葉卉，邱曉東，景亮.去甲腎上腺素對限制性輸液腹部手術老年患者氧代謝及預后的影響[J].中華麻醉學雜志.2012 （06）

[15]劉良明，陳惠孫，胡德耀，盧儒權.腎上腺素能和多巴胺受體在TRH抗兔失血性休克中的作用[J].中國病理生理雜志.1995（04）

作者單位：

嘉善縣中醫醫院麻醉科 ?浙江嘉善 ?314100