一例經胸腔使用兩性霉素B局部灌注聯合伏立康唑治療曲霉菌性肺炎的護理

朱喬莉 劉麗 付祥芝 常越 蔡曉玉

摘要：本文總結了一例支氣管鏡冷凍及使用兩性霉素B經胸腔閉式置管局部灌注聯合伏立康唑治療難治性慢性侵襲性肺曲霉病并發右肺支氣管胸膜瘺患者成功案例的護理，內容包括對臨床癥狀及心理狀態的全面評估及標準的用藥護理。通過全面綜合的標準化護理措施，本案例取得較好療效，以此進行經驗分享。

關鍵詞：曲霉菌性肺炎;兩性霉素B;局部灌注治療;護理

【中圖分類號】R473 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-167-02

曲霉菌肺炎屬于真菌性肺炎，早期一定要足量的給予抗真菌藥物治療，否則病情很難控制。兩性霉素B是抗菌譜廣，價格低廉，治療療效確切[1]，是優良的抗深部真菌藥物，但產生的低血鉀、腎功能損害、肝功能異常、血栓性靜脈炎等毒副作用限制了兩性霉素B的臨床全身應用[2]。研究表明支氣管冷凍及肺泡局部灌注兩性霉素B治療的不良反應輕[3]，胸腔閉式管內局部應用兩性霉素B可以將藥物高濃度直接接觸病變組織和真菌菌絲，且局部應用副作用輕，患者耐受性好，傳統治療方案單獨采用伏立康唑，其副作用小，但其價格昂貴，治療周期長，經濟花費巨大，使得患者往往因經濟原因難以長期堅持治療。本案例在采用支氣管冷凍及肺泡局部灌注兩性霉素B基礎上聯合副作用較小的伏立康唑治療，更好地發揮抗真菌作用，且減少了伏立康唑用量和使用周期。我科于2020年3月收治了1例慢性侵襲性肺曲霉菌性肺炎（難治性，序貫治療期）合并右肺支氣管胸膜瘺的患者，采取安置胸腔閉式管進入支氣管胸膜瘺進行兩性霉素B局部肺泡灌注及聯合伏立康唑的治療，針對新型聯合方案，制定了全面標準的護理措施，并取得了滿意的臨床效果，現對相關護理要點進行歸納總結，報道如下：

1、病例介紹

患者，男，41歲，神清合作，慢性病容，自主體位。主訴“反復咳嗽、咯血10+年，復發1+年，加重1周”。入院時體格檢查：T36.4℃，P85次/分，R20次/分，BP113/83mmHg，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕鳴，心界不大，心律齊。10+年前患者無明顯誘因出現咳嗽、咯黃色粘痰，間斷痰中帶血絲，診斷“肺曲霉菌”，2007年行“右肺下段”切除術，術后咳嗽好轉，但仍間斷咯血。2月前發熱、咳嗽、咯痰、咯血再發，當地醫院診斷“曲霉菌肺炎”，先后給予伏立康唑靜脈注射及口服，體溫恢復正常，癥狀減輕，間斷痰中帶血絲。4天前咳嗽、咳痰加重，咳出褐色固體。該患者半年前在我科明確診斷侵襲性肺曲霉菌病，右肺支氣管胸膜瘺，給予伏立康唑靜脈靜滴2周后長期口服伏立康唑片劑維持治療，預計療程1年，期間規律監測伏立康唑血藥濃度，并間斷經支氣管鏡局部壞死物冷凍治療。患者在3月前自行停用伏立康唑片劑后出現咯血，在我科住院證實雙肺多處曲霉菌播散，再次開始伏立康唑靜脈滴注，穩定后繼續以伏立康唑口服序貫抗真菌感染及支氣管鏡冷凍及兩性霉素B局部灌注治療，此后門診持續伏立康唑片劑口服治療至今。此次患者再發咯血，再次入院，入院后完善相關檢查：血氣分析：PH7.415，PCO2 43.1mmHg，PO2 82mmHg，HCO3 ?27.6mmol/L，BE 3mmol/L，SO2 96%。

增強CT示：雙肺上葉感染性病變，部分病灶內見空洞，真菌感染待排;雙肺結節，多系炎性結節。氣管鏡檢查BALF-病原菌培養：曲霉菌（少量），TBLB病理示：壞死伴菌絲、孢子，符合真菌，PAS（+），抗酸染色（-），BALF培養質譜分析：煙曲霉菌，糞便培養霉菌，結核PPD皮試陰性。入院后予吸氧，抗感染、抗真菌止咳化痰、止血等對癥支持治療，繼續伏立康唑片劑口服序貫，聯合支氣管鏡冷凍及兩性霉素B局部灌注，同時CT引導下安置胸腔閉式管，經胸腔閉式管每日兩性霉B胸腔內灌注治療，同時兩性霉素B霧化吸入治療，廣泛抑制曲霉菌在氣道內的播散。治療過程中無不良反應發生，經上述治療病情好轉后，予辦理出院。

出院時情況：患者無胸悶、咳嗽咳痰、無發熱、精神佳。

出院后繼續予伏立康唑口服序貫及兩性霉素B局部灌注及霧化治療，預計2周后再次行支氣管鏡冷凍及兩性霉素B局部灌注治療。

2、護理

2.1 兩性霉素B的給藥護理

2.1.1 局部注藥藥液配制

藥粉與滅菌注射用水充分溶解后，抽取所需劑量與5%葡萄糖注射液20ml配置混勻后行腔內注射給藥。

2.1.2給藥方式

局部注射兩性霉素B，既可以充分發揮其抗真菌作用，又可避免靜脈應用時引起的血栓性靜脈炎及易出現的副作用[4]，因此選擇纖維支氣管鏡冷凍后行局部兩性霉素B肺泡灌注，后經CT引導下安置胸腔閉式管進入支氣管胸膜瘺內進行兩性霉素B腔內注射，給藥頻率為每日1次，注射完畢后囑患者盡可能長的時間保持患側注藥時體位（至少20分鐘），以盡量多的將藥液保留在病灶部位并延長藥物局部作用時間。

2.1.3注意事項

配藥方法和濃度應該按照兩性霉素B的使用說明書嚴格進行，嚴格計算使用劑量，在使用時需現配現用，禁用生理鹽水配置，配置及使用時均需嚴格避光，霧化后及時使用清水漱口，避免口腔內感染。

2.2胸腔閉式置管的護理

在CT引導下嚴格無菌操作胸腔閉式置管穿刺術，嚴格消毒隔離制度，術后保持置管周圍皮膚清潔干燥，觀察穿刺點周圍敷料滲血滲液情況，定期更換敷料及引流管，預防感染。保持引流管的通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、滑脫。該胸腔置管為注射藥液安置，無需觀察引流液或排氣情況，注藥完畢應夾閉管道，并妥善固定，做好嚴格交接班。指導患者進行自我管道護理的正確方法，避免翻身用力牽拉引流管而脫出。

2.3 纖維支氣管鏡冷凍術的護理

了解患者的病史及藥物過敏史，確定無禁忌癥，向病人做好解釋工作，取得患者的知情同意和配合。術前為患者建立有效的靜脈通路，指導患者在術前5小時內禁食禁飲，告知其術中的基本注意事項及相應流程，指導患者在術中注意全身放松[5]。術中協助患者擺放適宜體位，去枕仰臥位，頭部后仰，肩部墊一軟枕，下頜略抬高，操作全過程配合醫生做好生命體征監測及嚴密病情觀察。術后囑患者臥床休息，術后2小時內不能進食，在嗆咳完全消退時才可進水[6]。觀察患者術后無不良反應發生，未見術后咯血情況。

2.4綜合評估與干預

2.4.1病情評估

密切觀察患者主訴、神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察病員咯血情況及胸痛情況，若有異常，及時遵醫囑處理。

2.4.2用藥觀察

患者使用兩性霉素B期間，觀察患者用藥后是否出現畏寒、寒戰、發熱、頭痛、消化道癥狀等，并做好相應預防備案措施。用藥前后監測病員肝腎功、血常規、電解質、胸部CT等情況。長期經霧化吸入后，觀察口腔粘膜是否出現白斑、潰瘍等真菌感染表現，做好口腔護理，每日兩次，加強漱口，避免口腔感染。

2.4.3基礎護理

控制病室溫度在22℃-24℃，濕度控制在50%-60%。注意保暖，避免受涼，每日開窗通風，確保病室空氣流通。做好晨晚間護理，保持床單位及患者皮膚清潔。治療期間一切操作按規范進行，嚴格無菌操作。

2.4.4 心理干預

患者由于前期疾病病程長、反復，治療費用高，出現焦慮、煩躁的心理狀態。通過交流溝通，積極滿足患者合理要求，并找出焦慮原因，告知患者新型方案可降低藥物帶來的副反應，可提高療效和生活質量，使其正確認識病情，緩解其焦慮心理。

2.4.5出院指導

教會患者帶管出院后自行管路、傷口、敷料等情況觀察，了解局部用藥后的并發癥觀察。需遵醫囑服藥，不能自行停用口服藥。指導患者出院后15天進行呼吸科隨訪，監測肝腎功、電解質、血常規及胸部影像學等檢查。注意休息、避免勞累，防止受涼。增強體質提高防御能力，預防基礎疾病，不濫用抗生素，慎用激素尤為重要。

小結

通過伏立康唑全身抗真菌的應用，同時配合氣管鏡冷凍后肺泡灌注兩性霉素B及經胸腔內灌注兩性霉素B治療時的局部藥物濃度增加，提高了療效，患者住院期間并未出現發熱、肝腎功、電解質異常等情況，是一種效果確切而又安全的治療方法，在治療的同時，采取積極有針對性的綜合性護理方法，對患者的身心恢復，提高生活質量有積極重要意義。

參考文獻：

[1]王平、陳燕春、張麗涓、王國祥等.兩性霉素B治療侵襲性真菌感染的療效及安全性分析[J].四川醫學，2013，34（009）：1387-1388.

[2]劉沛、金輝.兩性霉素B新劑型的開發及臨床研究進展[J].中國醫藥導報，2011，8（19）：6-7.

[3]王慧林、武玉榮、馮金順等.經支氣管鏡局部灌注兩性霉素B治療肺部真菌感染的臨床研究[J].中國實用醫刊，2013，40（20）：21-23.

[4]王凱.經纖維支氣管鏡肺泡灌洗兩性霉素B聯合伏立康唑在侵襲性肺真菌病中的應用[J].中國現代醫藥雜志，2016，18（10）：33-35.

[5]鄧錦迪.護理配合在纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（6）：49-50.

[6]譚燕.纖維支氣管鏡檢查的配合及護理效果觀察[J].現代醫藥衛生，2015，31（21）：3329-3330.

第一作者（通訊作者）：朱喬莉，女，1991-05-30，中國，本科，護師，個案護理。

作者單位：

1四川省成都市成都市第三人民醫院 ?四川成都 ?610031 ?2成都京東方醫院 ?四川成都 ?610219