CRRT聯合HP成功救治乙二醇中毒1例CRRT聯合HP成功救治乙二醇中毒1例

許鎮 許強

摘要：目的：了解防凍液中毒的臨床特征與治療體會。方法：對2019年07月10日-2019年08月10日菏澤醫學專科學校附屬醫院救治1例大量防凍液中毒患者。通過給予ICU常規護理，吸氧，持續心電監護，靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒。采用連續性腎臟替代治療（CRRT）聯合血液灌流（HP）療法。結論：防凍液中毒的臨床特征復雜多樣，腎功能受損、腦功能受損、細胞代謝障礙是防凍液中毒的主要臨床特征。

關鍵詞：乙二醇;中毒;救治

【中圖分類號】R135.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-211-02

防凍液是一種含有特殊添加劑的冷卻液，主要用于液冷式發動機冷卻系統，國內外目前使用防凍液多為水基型，其95%成分是乙二醇，乙二醇是無色，無臭，有甜味的液體，易造成誤服。口服后急性中毒分三個階段：第一階段主要為中樞神經系統癥狀，輕者似乙醇中毒表現，重者迅速產生昏迷抽搐，最后死亡;第二階段，心肺癥狀明顯，嚴重病例可有肺水腫，支氣管肺炎，心力衰竭;第三階段主要表現為不同程度腎功能衰竭。乙二醇經口進入消化道后吸收快，1-4小時達到血液峰值，在人體內分布迅速（0.5-0.8L/kg），乙二醇為低毒性，但代謝產物毒性較大。對乙二醇病人早診斷，早治療，可大幅度降低死亡率，改善預后。菏澤醫學專科學校附屬醫院重癥醫學科成功救治一例誤服300mL防凍液患者，痊愈出院。現報道如下：

1.臨床資料

患者男，69歲，2019.7.10日出現惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，漸出現意識模糊、譫妄，時有躁動，7.11日出現昏迷，呼之不應，伴有少尿（尿量：24h 200mL），在當地醫院治療無明顯好轉，于2019-07-12入我院重癥醫學科。詢問患者家屬病史，該患者既往有腦梗塞病史2年，左側肢體活動不靈，肢體肌力約4級，日常生活能自理。系因天氣炎熱，誤服房間內放置的汽車防凍液約300mL（用脈動飲料瓶盛裝）。入院查體：T：37.5℃、P：115次/分、R：26次/分、BP：105/65mmHg;深昏迷狀態，GCS評分6分、睜眼1分、言語1分、肢體活動4分;雙側瞳孔等大等圓、對光反射遲鈍、直徑3mm;呼吸急促、雙肺呼吸音粗、雙肺底聞及少量濕羅音;心率115次/分，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音5次/分，未觸及肝脾腫大，雙側病理征（-）。

輔助檢查：腦、胸部CT示：陳舊性腦梗塞，雙下肺炎癥。心電圖示：竇性心動過速，心率115次/分。實驗室檢查：血常規：WBC：19.5×109、RBC：3.7×1012、 Hb：145g/L、血小板：301×109、C反應蛋白：175ng/L。血氣分析：PH：7.01、PCO2 ：29mmHg、PO：284mmHg、K+ ：6.1mmol/L、 Na+：133mmol/L、 Glu ：8.2mmol/L 、Ca2+：1.10mmol/L 、cl-：79mmol/L、乳酸：27mmol/L 、HCO3-：23mmol/L。肝功：AST：66U/L 、ALT：73U/L 、ALP：142U/L、 CHE：2570U/L、 ALB：31g/L、 PA ：102.58mg/L。腎功：CYS-C：3.0mg/L、 Cr：298umol/L、UA ：202umol/L。

入院后給予ICU護理常規，吸氧，持續心電監護，碳酸氫鈉150ml靜脈點滴，糾正酸中毒，迅速建立CRRT血管通路，行持續腎臟替代治療（CRRT），超濾率29.93 ml/kg/h，廢液量38.46 ml/kg/h。經CRRT治療6小時后患者血氣分析數值較前稍有好轉。在CRRT基礎上加用血液灌流（HP）治療2小時，靜脈給予甲呲唑治療。治療12小時治療后患者癥狀好轉，T：36.2℃、P：95次/分、R：18次/分、BP：135/75mmHg、中度昏迷狀態，GCS評分9分：睜眼3分、言語1分、肢體活動5分，CRRT更改治療劑量為超濾率24.49 mL/kg/h，廢液量30.77 mL/kg/h。經持續54小時CRRT治療和2次HP治療（HP兩次間隔8小時）后患者血氣分析各項指標恢復正常，尿量及意識均恢復正常。在入院第4天病情平穩轉急診科治療，共住院14天患者康復出院。14天及40天兩次隨訪，患者神志清楚，精神正常，生活自理，已恢復至發病前，無后遺病癥，血氣分析及肝腎功能均正常。因患者行CRRT治療期間，給予枸櫞酸鈉抗凝劑需每2小時檢查血氣分析。血氣分析PH值與乳酸動態結果見圖1;尿量、肌酐變化見圖2;血鉀變化見圖3。

2.討論

2.1乙二醇的毒性及代謝機制

乙二醇為汽車防凍液的主要成分，因其性狀與水相似，易誤服。乙二醇本身具有輕微的毒性，乙二醇攝入劑量約80%經肝臟代謝，其他的20%以母體形式經尿排泄。當乙二醇代謝沒有被抑制時，呈現出一級代謝動力學，消除半衰期大約為3-8小時。乙二醇通過醇脫氫酶轉化到乙醇醛，乙醇醛經醛脫氫酶代謝為乙醇酸。乙醇酸隨后轉化為乙醛酸是乙二醇消除的限速步驟。乙醇酸是有毒的代謝物，其蓄積是造成代謝性酸中毒的主要原因，其中還包括如乙醇醛、甲酸等，均可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代謝和蛋白質合成，并能特異地抑制中樞神經系統。在乙醇酸轉化為乙醛酸過程中主要途徑是乙醛酸轉換為草酸。草酸與鈣形成配合物，這導致低血鈣癥和草酸鈣晶體，損傷腎小管，導致腎功能衰竭。成人口服致死量約為1.1-1.7m1/kg。

2.2乙二醇的中毒癥狀

乙二醇中毒臨床表現乙二醇中毒的特征是中樞神經系統抑制、代謝性酸中毒和腎功能衰竭。然而，多個其他器官系統可能會受到影響。臨床中毒可分為三個階段，時間階段可以變化和重疊：①第一階段或“神經系統”毒性階段：通常岀現在擾入后30分鐘至12小時，受害者可能會出現醉酒一樣的中毒癥狀。對乙醇的抑制作用耐受患者也可表現出對乙二醇酒醉的耐受。患者經常被描述為出現酒醉（共濟失調、混亂和言語不清），但呼吸沒有乙醇氣味。乙二醇直接刺激胃腸道，可能導致腹部疼痛、惡心和嘔吐。毒性代謝物的產生通常需要4-12小時，如果同時攝入乙醇或需要更長時間。乙醇酸和草酸鈣結晶對中樞神經系統組織的影響包括腦水腫、基底節出血性梗死和腦膜炎。鈣與草酸結合而發生的低鈣血癥，可能導致癲癇發作。②第階段或“心肺”毒性階段：開始于攝入后12～24小時，產生有毒代謝產物后出現代謝性酸中毒，其特征是心動過速和可能的高血壓，補償代謝性酸中毒出現的呼吸急促。乙醇酸和草酸晶體在組織中的沉積導致多器官系統衰竭，包括心臟衰竭、急性肺損傷和肌炎。在任何階段出現的低鈣血癥，可能導致QT間期延長，心肌抑制和心律失常。死亡主要發生在這個階段。③第三階段或“腎”毒性階段：往往延遲至攝入后24-72小時。由于草酸鈣晶體在近端小管沉積，造成腎功能衰竭，是嚴重乙二醇中毒的最常見的主要并發癥。短期血液透析通常是必需的，腎臟復蘇可能需要數周或數月。遲發性神經病變，可能會出現在乙二醇中毒后5-20天。

2.3乙二醇中毒救治

（1）乙二醇中毒患者若搶救不及時，可在中毒的早期死于高鉀血癥和（或）重度代謝性酸中毒，部分患者可于一段時間后死于急性腎衰竭或中樞神經系統衰竭。乙二醇中毒減少毒物的吸收是救治的關鍵點，明確診斷后要盡早洗胃、導瀉，迅速去除胃腸道毒物，應用解毒劑甲呲唑。甲呲唑是一種可逆性乙醇脫氫酶抑制劑，甲呲唑的作用機制是乙二醇代謝由乙醇脫氫酶進行，此酶被乙醇或甲吡唑競爭抑制。乙醇和甲吡唑比乙二醇對醇脫氫酶有更高的親合力，甚至在早期應用可以避免血夜凈化的治療。甲吡唑的主要優點是不會產生使用乙醇療法所導致的不良反應，如中樞神經系統抑制、胃腸刺激和低血糖。甲吡唑相對于乙醇也不容易出現劑量評估錯誤的問題，所以現在很多醫院已使用甲吡唑取代乙醇治療。甲吡唑應用方法為先給負荷劑量15mg/kg，12小時后開始維持劑量給藥。維持劑量為10mg/kg，每12小時給藥4次。如果治療周期超過48小時以上，隨后劑量需增加至每12小時15mg/kg。維持劑量的增加是因為甲吡唑促進自身代謝。甲吡唑必須用100mL的生理鹽水或者5%的葡萄糖進行稀釋。所有劑量需通過緩慢靜脈滴注30分鐘。此患者由于攝入乙二醇量多，癥狀重，攝入時間較長所以單獨使用甲呲唑已不能滿足病人的治療。

（2）血液凈化治療

早期的血液凈化可迅速去除乙二醇及其毒性代謝產物以及防凍液中的其他有毒成分，糾正難治性、致死性代謝性酸中毒及嚴重的電解質紊亂（高鉀血癥等），穩定機體內環境，減輕心肺腦并發癥，防治急性腎衰竭。本例患者口服防凍液量較大，入院時間晚，入院時病情危重。我們及時采用血液凈化治療乳酸酸中毒及排出體內有毒物質，最終患者病情痊愈出院。從本病例看出，血液凈化治療適合重度中毒患者的救治。

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作者簡介：許鎮（1980.01-），男，漢族，山東省菏澤市人，大學本科學歷，菏澤醫學專科學校附屬醫院ICU主治醫師，主要研究方向：重癥醫學。

作者單位：

1.菏澤醫學專科學校附屬醫院重癥醫學科 ?山東菏澤 ?274000

2.山東第一醫科大學基礎醫學部 ?山東濟南 ?250000