如何加強電子病案規范化管理

胡毓秀/浙江中醫藥大學第二附屬醫院

病案是醫院進行醫療、教學和科研的第一手材料，是我國檔案資源的重要組成部分。當前我省檔案數字化轉型深入推進，應當做好電子病案規范化管理，特別要注重病案首頁管理。下面筆者結合工作實際，談談如何加強電子病案規范化管理。

1 完善病案管理信息化平臺建設

病案管理信息化平臺是醫院管理病案數字化成果和電子病案的重要平臺。要完善病案管理信息化平臺建設，使之能夠充分匯集病案信息，形成病案大數據，為醫院推進臨床診療、科研等工作提供數據支持。完善的病案管理信息化平臺應當包括住院系統、醫囑系統、手麻系統（手術麻醉信息管理系統）、PACS（影像歸檔和通信系統）、醫院HIS系統（醫院管理信息系統）、檢驗科LIS系統（實驗室信息系統）、病理診斷系統、處方系統等，各系統產生大量的數據由電子病案系統進行采集并歸檔，形成完整的電子病案。因此平臺應當開通相應接口，與HIS系統、住院系統等無縫對接，使電子病案系統能及時采集、接收完整數據信息。

2 加強病案首頁信息管理

2.1 完善填報管理

病案首頁集結了病案中最為重要的醫療信息，包括患者的基本信息、診療信息、住院信息、費用信息等。要做好首頁信息形成的質量管理，需要病案編碼員、臨床醫生、護士、質控員、住院處工作人員等通力合作。

首先，患者基本信息中有25個必填項，在患者辦理入院時，由住院處工作人員進行核對并完成信息填寫，若未填全或填寫不正確，系統自動給出提示界面，如患者男性身份證號填寫成女性身份證號時，系統提示界面為“是否更改患者性別”，確定之后才能進行下一項填寫。如因患者原因未能在辦理入院手續時完成信息填寫，入院72小時內由主管護士或醫生再次收集。其次，臨床醫生負責診療信息的收集質量，他們在患者醫療活動各個環節結束后填寫診療信息，其中有21個重要的診療信息設置為必填項，若未填全或錯誤，系統會自動給出提示界面，如患者性別為男性，醫生將手術治療項誤填成“子宮切除術”時，系統會提示此項手術治療不能針對男性患者，請醫生修改性別或手術內容，糾錯后才能進行下一項填寫。再次，住院信息中設置了28個必填項，由各個系統自動讀取并填寫，住院信息的質量控制設置了邏輯校驗，若出現“入院日期≥出院日期”等情況，時間日期的邏輯校驗就會發出錯誤提示，經人工核實確認或修改，才能進行下一項工作。

2.2 強化校驗功能

病案首頁填報完成后，平臺會發起審核功能，審核內容包括病案首頁的完整性、準確性、科學性等，會重點審核診斷的正確性。病案首頁中的診斷均為醫生描述性診斷，病案編碼員根據《主要疾病診斷選擇原則》，審核首頁中的主要診斷是否符合標準，以及手術、介入手術與主診斷是否相符等。如主要診斷為“膽囊切除術”、但手術填寫為“乳房病損切除術”，對此編碼員有權對診斷進行二次編碼。對修改的內容，通過平臺向臨床醫生發出短信通知，告知其修改的內容及原因，并確認是否同意修改。最終平臺提示“已審核”。此外平臺還保留了修改痕跡、修改次數、修改權限、通知短信等相關信息并形成表格，方便對病案首頁質量問題進行統計分析。

3 做好病案歸檔管理

電子病案于患者出院后3個工作日由平臺自動歸檔。自動歸檔后，平臺將電子病案轉換為PDF格式并顯示“已歸檔”。為了長期保存和存儲歸檔后的電子病案，醫院信息管理系統通過服務器設置每晚自動備份，并以磁盤存儲。歸檔后的電子病案原則上不能修改，如確需修改，要經醫院醫務部同意并授權，還要保留修改痕跡。建立電子病案質量管理體系，對歸檔的電子病案實施全面質量控制，保證其真實性、完整性、科學性。專職病案質控員按要求對病案質量進行檢查，并按《浙江省住院病歷檢查評分表》進行評分，每月至少形成一次質量分析報告，對存在問題進行反饋。醫院病案管理委員會組織專家每月進行抽查，抽查結果作為對科室考核的依據，對不合格病歷進行公示，定期向全院公布電子病案質量分析報告，保證電子病案的質量。