計算機網絡用于醫保系統信息化管理的實踐探究

崔凱

（松原市醫療保險經辦中心，吉林 松原 138000）

一、醫院醫保系統中計算機網絡技術的應用

（一）門診對外服務

門診對外服務主要是指患者到醫院就診時所進行的掛號、繳費等環節，醫院醫保系統在此時可以有效指導患者去各科室就診，并進行自助式掛號、繳費等工作；并且在患者就診時，直接對患者的病歷檔案進行保留，針對患者的退號、轉號、病歷檔案查詢、收費單據打印等需求也會得到直接滿足。在患者結束治療以后，可在醫保系統中對就診過程進行評分、反饋，有效促進醫院管理的現代化發展。醫保系統在門診對外服務中的應用，不但提高了門診的服務效率，同時提升了患者病例、診斷信息、治療信息、用藥信息等資料的搜集速度，進而大幅度改善醫院的服務效率。

（二）患者住院記錄的管理

醫保系統在患者入院后，對患者住院期間接受的治療手段、用藥內容等方面內容進行詳細記錄，同時依據以上內容作為收費的標準，實現醫院收費透明化、公開化，有效節約了醫院的工作環節，減少醫患之間的矛盾，并使患者對醫院提升信心。患者治療檔案有助于醫生、護士了解和掌握患者的既往病史、治療情況、用藥情況，從而可以幫助其做出最正確的治療決定。另外，醫生可以依據患者的病歷檔案了解疾病的不同診療方法，使醫生的診療水平大幅度提高，進而更好地為患者服務。

（三）醫院藥品、設備采購系統管理

醫院在進行藥品、設備采購的過程中，使用醫保系統可以記錄其具體的工作過程、價格、數量、使用情況、采購時間、入庫時間、部門分配、庫存量等信息，進而真實有效的反映出醫院的運營情況，并加以直接跟蹤，杜絕出現藥品、設備采購不合理的問題出現。同時，醫保系統的應用，還可以強化醫院的內部管理效率，使各個部門之間形成有效、科學的監督功能，從而促進醫院的健康發展。并有效實現醫院內部管理的透明化發展。

（四）患者治療檔案的建立

醫保系統，可以有效整合醫院的患者檔案，并實現快速存儲、調閱等功能。醫護人員通過用戶名登陸的方式進入醫院醫保系統，查閱患者的個人治療信息、既往病史、用藥情況、過敏情況等信息內容；同時，在治療的過程中，各科室的醫護人員需要對患者的診療信息技術錄入，以保證患者檔案的完整性，從而便于醫院醫護人員的后續工作的順利開展。醫院通過醫保系統有效、快速地建立起患者治療檔案，使其有效掌握患者的具體情況，避免出現用藥錯誤、診斷錯誤等問題出現，進而大幅度提高醫院的工作效率。

二、應用信息化管理的體會

（一）保證了信息的暢通

可隨時瀏覽、打印各醫保管理機構的各項通知，參加會議及培訓，正確理解醫保政策及時在醫院進行宣傳貫徹落實。

（二）提高了工作效率

以往在進行內部醫保稽核管理都是定期到病房依靠手動抽查、翻閱病歷，存在檢查面窄，收集信息不全、欠及時等弊端，監控管理效能低下，現在的方式是利用電子病歷系統隨時可以檢索、瀏覽，進行檢查，監控、跟蹤，特別是對大額住院費用的病歷可及時了解是否執行了合理檢查、合理治療、合理用藥的醫保政策，對有問題的病歷及時的督察和跟進，與主管醫生溝通，了解住院病人病情，及時處理存在的問題，同時與住院病歷、出院病歷抽取三種方式相結合，覆蓋面更為廣泛，發現的問題更有代表性，對存在的環節問題進行重點跟蹤，加大了內部管理力度，提高了工作效率。

（三）使醫保管理精細化

根據長期醫囑、臨時醫囑與每日住院清單相對應，可檢查是否存在收費不合理問題，及多收，漏收現象，使用自費藥品、材料的情況，以及醫保《藥品目錄》內限定性用藥情況，具體到每個病人及主管醫務人員，針對問題進行制定出整改措施，立即實施一對一的改進。

（四）增加了醫療保險管理的科學性

常用住院醫保病人收費明細查詢，操作簡便快捷，實用性強，將靜態信息變為動態信息，有利于各醫保、各科室醫保住院病人費用信息的統計、分析、數據準確可靠，促進了醫療保險管理工作的現代化、信息化，可隨機查詢當前，以往任何時間段的費用信息，將目前數據與往月、季、年進行對比，為醫院決策層提供準確數據，避免了以往要等醫保申報數據報表產生后再進行費用信息的統計、分析的滯后工作模式。同時也降低了醫療保險管理機構拒付風險。

（五）使醫保辦管理目標明確

做到持續改進，醫保辦不僅僅要掌握和傳達醫療保險政策，與各醫療保險管理機構進行溝通協調，更重要的任務做好醫院內部醫療保險管理工作，與相關科室溝通、協調，認真落實執行醫保政策，根據內部醫保稽核出現的問題進行量化分析，做到前饋控制，制定不同形式的培訓計劃，使培訓內容更具針對性，進行全員培訓，針對問題進行持續性的關注和檢查，做到持續改進。

三、討論

（一）加強醫療保險內部管理，合理控制醫保費用過快增長

合理降低藥費比例和耗材比例是控制醫療費用過快增長的關鍵。通過住院醫保病人收費明細可以快速統計出藥費比例和耗材比例，及時調整對科室的考核指標，藥品費用不計入總收入，控制進口耗材的使用，限定科室藥品比例，合理控制醫保費用過快增長。

（二）規范執行醫保協議，保證醫療保險統籌基金及時結回

“合理收費、合理用藥品、合理檢查”已經納入政府規范和監管醫療衛生部門的重要指標，也成為社會評價醫療行為優劣的標準。在醫療保險管理層面上來說，體現其標準很大程度體現在住院病歷中，檢查、治療、藥品沒有使用目的、分析、結果，僅僅是醫囑、收費，報告單也不符合醫保協議中要求的票據、費用清單、住院醫囑、治療單(記錄) 和病程記錄等“五符合”。隨著全民醫保的實現，醫療保險管理已是醫院管理的重要組成之一，這就要求醫保辦在進行醫保政策宣傳落實的同時，加強內部管理，提高工作效率，規范執行醫保協議，合理規避拒付風險，保證醫院的醫療資金安全，提高醫院的社會效益和經濟效益。

（三）為決策層提供依據，做到前饋控制

醫院和醫技護人員是醫保基金消耗的調控者，是落實醫保政策法規，并與參保者利益相互銜接的重要場所和人物，是醫保制度得以順利實施和運行的決定性條件。醫保辦根據醫保住院病人費用統計、分析的數據為醫院決策層提供依據，及時制定和修改內部醫保管理辦法，并且及時進行全員培訓，做到前饋控制，使醫院適應醫保支付方式的改變。