醫保費用結算系統在醫院醫保管理中的應用分析

廖威

（航天中心醫院，北京 海淀 100049 ）

近年來，隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫保支付方式發生了較大的變化。特別是隨著近年來人們參保意識的增強，參保人數呈現逐年上升的趨勢，擁有醫療保險的患者逐漸成為醫院服務的主要對象。在現行醫療保險結算方式中，醫院可以在醫保費用結算系統中以服務項目、服務單元、病種、總額預算制及人頭等進行結算。由于醫保結算方式較為復雜，特別是住院醫療費用的結算具有較強的綜合性，這也對醫院財務管理工作提出了新的要求。在現行醫保管理方式下，有效地應用醫保費用結算系統，可以有效避免醫療保險資金浪費情況的發生，更好地發揮出醫保費用結算系統在醫院醫保管理中的重要作用。

一、醫保費用結算系統的主要作用

我國的醫療改革不斷深入，使各地區均出現多種形式的醫療參保形式，有效提高患者的社會保障能力，同時也導致醫療結算環節、方法具備多樣性、復雜性、多變性等特點。通過計算機信息技術的應用，使醫院的醫保費用結算、分帳核算等工作效率顯著提高。在醫保部門對基金使用情況的管控過程中，必須對患者的住院時間、治療項目、使用藥物等信息進行完整的統計才能保證結算金額的正確性，合理性，有效性；但由于其審核數據過于廣泛，常規性人工核算的工作量巨大，不但需要花費大量時間，其審核準確率也無法得到保障。另外，在患者住院期間出現、轉院、延遲出院等問題出現時，醫院醫保部門則需要重新核算，其給醫保管理人員帶來巨大工作壓力。從而導致結算排隊、結算難、結算金額不準確等問題出現，嚴重影響醫院的正常工作效率，同時也對醫患關系帶來嚴重的問題，嚴重影響醫保部門的管理工作。隨著醫療保障人群的不斷增加，醫院醫保部門面臨的問題越來越嚴峻，人工分賬、核算已經遠遠無法滿足醫院的發展需求。隨著社會科技的快速發展，計算機信息技術得到廣泛應用；依據以上問題，將計算機信息技術應用到醫保核算工作中，可以有效釋放人工核算工作強度，減輕醫院醫保部門的工作壓力，醫保部門依據患者的實際治療情況進行實時結算，有效滿足患者的實際需求，并且有效完善醫院的醫保結算工作環節，提高醫院醫保結算工作效率，大幅度降低醫保工作人員的結算工作強度，進而有效提升醫院醫保管理水平。

二、醫院醫保費用結算系統的創建

（一）醫保費用結算系統中患者信息模塊內容

為了提高醫院醫保結算工作效率，并且使醫保費用結算系統更加完善，患者的信息模塊內容必須完整、詳細。依據地方性的醫保政策以及常規性工作流程，將患者的基礎信息內容：患者姓名、性別、證件號、年齡、醫保編號、出生年月日、聯系方式、家庭住址、婚姻情況、直系親屬姓名以及聯系方式、患病情況、就診時間、治療項目、治療藥物等錄入到醫保費用結算系統。通過錄入患者的基礎信息，并保證患者信息的完整性、準確性，可以有效提升醫保結算的工作效率，同時有效規避患者結算信息的錯項、少項以及漏項問題，保證患者繳費、結算的有效性、準確性，進而有效避免出現重復收費現象的發生。

（二）費用結算模塊的建立

在醫保費用結算系統中，最重要的組成部位就是醫保結算數據報表，將醫保結算數據報表與患者信息結合，可以明確患者的結算方式、結算頻率。可將患者的計算方式分為病種結算、定額結算、年度住院次數結算等等。醫院通過醫保費用計算系統可以有效提取患者的治療信息，包含：藥品費用、診療費用、耗材費用等等。在結算的過程中，系統也會直接調取患者的門診治療費用、住院費用、特殊治療費用等項目，并進行分層結算。患者可以隨時進行自助查詢，已達到共同監督結算準確性的作用。費用結算系統有效實現了結算信息公開化、透明化，顯著改善醫患關系，提升醫院管理效率，增強醫院的公信力度，有效滿足醫院的發展需求。

（三）綜合管理模塊的建立

醫保費用結算系統通過建立綜合管理模塊，在患者計算時對其個人信息、醫保結算信息進行有效整理和保存，在費用結算時可以依據結算項目有效搜尋結算信息，并依據醫保部門的要求制定出合規的數據明細報表。例如：血液透析報表、定額結算報表等等，數據報表中的信息可以有效顯示患者的治療明細，并且滿足醫院的結算方式。為保證數據報表信息的準確性，各科室利用醫保費用結算系統中的綜合管理模塊有效完善醫療內容，并以電子報表的形式顯現出來，有效降低醫保工作人員的工作壓力，同時有效確保醫院醫保結算數據報表信息的準確性和上報的及時性。

三、醫保費用結算系統的特性

醫保費用結算系統必須依據地方性醫保政策建立的系統操作管理軟件，結合患者的基礎信息進行費用結算。在醫保費用結算系統中設定關鍵詞的搜索功能，從而有效提高數據信息提取效率。另外，在系統中制定了費用結算參數和數據維護指標，有效保護結算信息的準確性。由于系統設置的項目和操作方法融合人性化理念，所以在操作是更加簡便、穩定、安全、準確，進而大幅度降低工作人員的勞動強度。

結束語：

綜上所述，醫院通過使用醫保費用結算系統，有效實現智能化管理的目的，使醫保結算工作有效拜托人工核算的誤差問題，并在一定程度上降低財務工作人員的勞動強度，同時，也提高了數據核算的準確性。