以護士為主導的手術傷口管理團隊的構建與運行

周海清，王明雪，江嬋玉，謝靖，婁連玉，高肖，褚秀美

盡管目前外科手術技巧和圍術期管理水平得到顯著提升，但術后傷口并發癥發生率仍然較高，給患者和醫療系統帶來巨大的負擔，術后患者傷口的管理仍具有挑戰性[1-2]。手術傷口延遲愈合不僅增加患者住院時間和經濟負擔，嚴重影響患者術后康復和生活質量，還可能增加醫患矛盾[3-4]。既往研究表明，目前外科科室普遍存在手術量大、醫生醫教研任務重、傷口管理多由年輕醫生負責且不定人不定時等特點，導致手術傷口缺乏規范化管理，不能及時評估傷口癥狀并采取措施預防傷口并發癥發生[5-6]。現有研究指出，國際造口治療師(Enterostomal Therapy，ET)及其傷口專科團隊在壓力性損傷、糖尿病足等傷口治療中取得顯著效果[7-9]，并促進了現代傷口護理理論與實踐新方法的推廣與應用，但該類傷口團隊主要針對社區或康復病房的慢性傷口管理[10]，對于外科手術傷口的管理目前研究較少[11]。本研究通過設置院內傷口管理師崗位，在胸外科組建以傷口管理師為主導的多學科手術傷口管理團隊，在規范傷口管理模式及促進患者術后康復中取得較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年9～10月收治的胸外科手術患者160例作為對照組，2019年11～12收治的160例為觀察組。納入標準：①年齡≥18周歲；②胸外科行手術治療的肺、食管腫瘤患者；③意識清楚，無語言交流障礙；④自愿參與本研究。排除標準：①合并手術切口以外的傷口，如壓力性損傷等；②病情危重，伴有嚴重心肝腎等疾病；③腫瘤已發生遠處轉移者。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。兩組研究對象一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實施方法

對照組由主管醫生負責手術傷口管理，按需換藥，每天查房時評估傷口情況，出現傷口感染、大量滲液等異常情況給予對癥處理。觀察組由護士主導的手術傷口管理團隊進行傷口管理，具體如下。

1.2.1組織架構 由護理部牽頭，在醫務部和院領導支持下，通過與傷口治療門診等多部門協作溝通后，初步設置院內傷口管理師崗位。選拔標準為臨床一線優秀護士，要求本科以上學歷、主管護師以上職稱，經科室推薦及院內統一培訓、考核合格的傷口造口專科護士。確定傷口管理師名單(其中胸外科2名)。組建科室傷口管理師為主導的多學科傷口管理團隊，成員包括傷口管理師2名、胸外科醫生和護士各4名、內分泌科醫生1名、麻醉師1名、營養師1名和ET 1名，由護士長擔任組長。傷口管理團隊各成員職責明確。由傷口管理師負責患者傷口換藥并進行專科評估，協調各學科團隊共同合作，制定個性化傷口管理方案；胸外科醫生和護士共同對患者進行整體評估，醫生負責解答護士遇到的問題；內分泌科醫生、麻醉師和營養師分別負責患者相應專科評估和指導，必要時給予干預措施；組長負責溝通協調、整體把控。團隊主要目標包括：①確定團隊的運行機制及臨床實踐價值；②醫護一體化多學科協作模式下，規范外科手術傷口管理模式；③發展傷口專科護理、構建專科護理質量指標，持續質量改進；④形成可推廣、可行性強的手術傷口管理模式。

1.2.2開展系統化培訓 由護理部組織對傷口管理師開展系統培訓，培訓課程包括理論培訓、技能操作和臨床實踐三部分內容。理論部分為32個學時，包括傷口愈合的病理生理、傷口評估與記錄、新型敷料的應用、醫護合作與溝通技巧、圍手術期血糖和營養的管理等；技能部分為24個學時，包括換藥術操作流程、外科各種常見傷口的處理措施、外科常見引流管護理等；培訓結束后傷口管理師進行為期1周的臨床實踐，并撰寫個案護理報告，醫院統一采取綜合考評方法評估傷口管理師的實踐能力。

1.2.3傷口管理方法

1.2.3.1加強患者傷口知識教育 針對手術患者開展傷口相關知識健康教育，提高患者治療依從性。其中，傷口管理師進行傷口類型、滲出液觀察、引流管護理與觀察、疼痛評估等知識教育；主管醫生進行手術方式及術后常見問題等知識宣教；責任護士負責飲食指導、呼吸功能鍛煉和早期活動指導等知識教育。對于營養狀況較差、合并糖尿病等特殊患者，由營養科、內分泌科醫生分別指導并動態評估患者狀況。教育形式采用理論講解輔以現場演示、胸腔閉式引流情景模擬等方式進行，確保不同文化程度的患者都能理解。

1.2.3.2實施以護士為主導的手術傷口管理團隊工作模式 ①制訂多學科合作的管理制度，包括團隊成員管理制度、手術傷口規范化管理制度等，為實施以護士為主導的傷口管理模式的有效運作提供保障。②制定傷口評估流程及質量標準，編制傷口動態評估記錄表，每天由主管醫生和傷口管理師共同對患者進行整體評估和傷口專科評估，傷口管理師對每例患者進行建檔管理。③規范傷口換藥操作流程及質量標準，由傷口管理師動態觀察患者傷口有無異常癥狀體征，及時采取措施預防傷口并發癥發生。如出現大量滲液等情況靈活選用傷口敷料，并注意將傳統敷料及新型功能性敷料結合使用，實現傷口安全愈合。④對延期愈合或久治不愈的傷口實行多學科合作管理，如主管醫生對嚴重感染傷口進行二次手術或清創縫合處理；內分泌科醫生負責血糖控制管理；麻醉師提供動態疼痛評估和管理指導；營養師為營養不良患者提供營養指導；ET負責新型敷料或新技術的應用指導；傷口管理師負責傷口的整體管理、換藥以及信息的溝通交流和數據庫建立。⑤制定實施以患者為中心的個性化傷口管理方案。傷口管理團隊于患者術后24 h內對其進行整體化評估，根據患者情況制訂個體化傷口管理計劃，每周評價1次執行情況，追蹤傷口進展并不斷更新傷口管理方案。⑥醫護一體化傷口管理模式，包括團隊成員共同查房評估傷口情況，針對延遲愈合切口共同分析原因，采取針對性干預措施，不斷加強醫護合作水平，提高服務質量。⑦病房-門診無縫隙銜接閉環管理模式。患者住院期間由科室傷口管理團隊負責，出院后囑患者定期到傷口治療門診復診，通過門診資料反饋，針對延遲愈合案例進行匯總討論并不斷優化傷口管理方案。⑧系統追蹤傷口進展。由傷口管理師對每例傷口進行出院后追蹤管理，對延遲愈合傷口進行個案整理及危險因素分析，以構建風險評估模型早期識別高危患者并采取預防措施。

1.3評價方法

1.3.1傷口局部癥狀體征評分 比較兩組術后1 d、3 d、5 d傷口局部癥狀體征變化情況：采用劉清嫻等[12]傷口局部癥狀體征評分量表，內容包括創緣周圍紅腫范圍、24 h滲液情況、疼痛評分3項，每項根據嚴重程度計為0～3分，以3項癥狀得分之和作為局部傷口癥狀體征總分，分數越高越嚴重。本研究中該量表內部一致性信度為0.836。應用傷口評估三角法[13]規范記錄傷口癥狀體征。

1.3.2患者恢復情況 ①傷口愈合時間：愈合標準為傷口實現完全上皮化，愈合時間為從手術結束到傷口完全上皮化的時間。②引流管帶管時間：按照手術結束置管時間至拔管時間計算；③住院時間：按照辦理胸外科住院手續時間和出院時間計算；④傷口相關并發癥發生率：胸外科術后傷口常見并發癥包括傷口滲液、傷口感染、傷口裂開、皮下氣腫、脂肪液化和竇道形成。

1.3.3患者滿意度、焦慮程度 ①患者滿意度：自制患者對手術傷口管理的滿意度調查問卷，包括健康教育、質量及安全、人文關懷3個方面共20個條目，每個條目有5個分值(1～5分)，分值越高表示患者滿意度越高。本研究中該問卷內部一致性信度為0.783。②患者焦慮程度：采用Zung焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)于術前和術后第3天分別進行評估。該量表包含20個條目，每個條目1～4級評分，分值越高表明焦慮程度越明顯。該量表Cronbach′s α系數為0.879[14]。

2 結果

2.1兩組傷口局部癥狀體征得分比較 見表2。

表2 兩組傷口局部癥狀體征得分比較 分，

2.2兩組患者傷口愈合時間、胸腔引流管帶管時間、住院時間和傷口相關并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組傷口愈合時間、帶管時間、住院時間和傷口相關并發癥發生率比較

2.3兩組患者焦慮及滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組患者焦慮及滿意度評分比較 分，

3 討論

3.1以護士為主導的傷口管理模式可改善傷口局部癥狀體征 傷口局部癥狀體征如滲液、紅腫、疼痛會對患者術后康復鍛煉及身心造成不同程度影響，是影響傷口愈合的重要因素[12]。本研究結果顯示，觀察組患者傷口局部癥狀體征改善情況明顯優于對照組(P<0.01)。分析原因為：①規范化管理。萬歡等[5]研究顯示，外科患者傳統傷口管理缺乏規范流程。以護士為主導的傷口管理團隊通過對傷口定期評估建檔管理，根據個性化管理方案實現對每例傷口的動態管理，對問題傷口盡早識別、及時干預，從而促進傷口愈合。②控制傷口感染。通過規范傷口換藥流程和質量標準，要求病情允許的患者到換藥室換藥，嚴格落實消毒隔離制度，本研究結果證實觀察組患者局部感染癥狀如紅腫疼痛得到明顯改善。③減輕滲液影響。根據傷口評估結果制定換藥頻率和方法，對于大量滲液的傷口發現滲液立即換藥，同時應用吸收強的泡沫敷料，防止大量滲液導致切口裂開、周圍皮膚感染，影響傷口愈合[15-16]。④緩解疼痛。更換傷口敷料會引起或加重患者的疼痛，經培訓的傷口管理師換藥操作更注重細節，包括換藥時間選擇在鎮痛藥物起效時進行，揭除膠布時動作輕柔、敷料發生粘連時浸潤后揭開，以及換藥過程中給予非藥物緩解疼痛的方法宣教等，因此觀察組患者疼痛明顯減輕。⑤改進相關手術操作。實施以護士為主導的傷口管理模式后，主管醫生對患者傷口關注程度顯著加強，如通過對部分傷口持續大量滲液的原因進行分析，醫生給予改進術中胸腔引流管置管方式、縫線打結方法以及盡量選擇材質軟、管徑小的引流管，從而有效減少滲液發生。本研究結果顯示，以護士為主導的傷口管理方案能夠有效改善術后傷口局部癥狀體征，從而促進手術傷口愈合，提高患者舒適度。

3.2以護士為主導的傷口管理模式具有較好的臨床效果 手術傷口延遲愈合雖不會危及生命，但嚴重影響患者預后和生活質量。傷口治療不僅僅是傷口局部的處理，更需要全面、系統地評估患者全身綜合情況，從而制定科學可行的傷口管理模式，促進患者術后快速康復[3，17]。本研究結果顯示，護士為主導的傷口管理模式通過多學科團隊合作管理，能夠顯著縮短患者傷口愈合時間(P<0.01)，同蔣琪霞等[11]研究結果一致。通過“評估-分析-計劃-實施-再評價”的方法不斷更新傷口管理方案，同時實行跨學科合作處理模式，整合資源使患者得到各科室之間互診、互治的專業治療，充分證明跨學科團隊合作管理外科傷口的必要性。表3結果顯示，觀察組患者胸腔引流管帶管時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)。王紅玉等[18]研究證實傷口延遲愈合直接導致患者住院時間延長且生活質量降低，同時置管時滲液量多、持續時間長是延遲傷口愈合的高危因素，同本研究結果相近。本研究通過組建傷口管理團隊對手術傷口進行動態管理，利于早期發現引流管留置期間大量滲液、漏氣、引流不暢等異常情況并妥善處理，有利于引流管的盡早拔除，符合快速康復外科理念[19]。Stuiver等[20]研究表明手術傷口相關并發癥是影響患者預后的主要因素之一，如傷口感染嚴重影響手術治療效果，大量占用醫療資源，增加患者痛苦及治療費用，影響醫護人員工作積極性。本研究通過對異常傷口采取多學科合作干預措施，對延遲愈合傷口實行病房-門診閉環式管理、系統追蹤傷口進展，對延遲愈合傷口進行危險因素分析并構建傷口愈合不良風險模型[21]，不斷加強可能發生傷口相關并發癥患者的識別及早期干預，結果表明觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，患者干預后焦慮程度明顯降低，滿意度顯著增加(均P<0.01)。

3.3以護士為主導的傷口管理模式促進護理專業化發展 以護士為主導的傷口管理模式成功建立是護理團隊專業化、規范化發展的標志，提高了多學科團隊效率，同時有利于促進護理學科的建設發展。目前，該團隊在胸外科開展傷口管理工作取得了較好的臨床效果，也得到患者和醫療團隊的一致認可。經系統化培訓后團隊成員的專業能力得到不斷提升，不僅提高了護理服務質量，而且有利于護士職業價值感和自豪感的提升。本研究護士在多學科團隊中承擔多種角色，包括傷口評估者、觀察者及團隊主導者，在實現外科傷口動態管理和落實整體化措施中起重要作用，促進了護士專科水平的提升。

4 小結

以護士為主導的傷口管理模式體現了以患者為中心的護理服務理念，通過對患者術前、術后直至出院全程由團隊跟蹤隨訪，對患者動態評估、及時干預，有效改善了患者臨床結局，同時提高了護士傷口護理水平。本研究不足之處為單中心研究，僅代表我院胸外科患者的傷口管理情況，還需在此基礎上進一步研究，以期取得更好的效果。