長壽時代商業健康險的創新路徑研究

朱佳

摘要：“未富先老”和“帶病生存”可能是長壽時代下，我國老年人健康風險的主要原因。全面認識健康風險，利用國家大力發展商業健康保險所推出的各種政策利好，抓住商業健康險的機遇，針對我國商業健康險市場發展中存在的問題，做出相應對策。從監管理念、產品和服務創新、專業人員培養和跨領域監管四個方面進行創新。

關鍵詞：長壽時代? 大健康? 健康險? 融合創新

一、創新商業健康險的時代意義

（一）長壽時代的健康風險

由于人口自然增長率的大幅下降和人口平均預期壽命延長的雙重作用，中國正以史上最快的速度進入“老齡”社會，預計到2050年，我國65歲及以上老年人口數占總人口數的比重將達到 26%。2019年我國人口平均預期壽命增至77.3歲，高于中等收入國家水平，但值得重視的是，中國老年人健康狀況不容樂觀。以我國2018年的數據為例，在當年將近2.5億的老年人中（60歲以上），超過3/4的人患有糖尿病、高血壓等慢性病;失去部分或全部生活自理能力的老人達到4千萬人;人均預期壽命年年增長的背后，長壽的質量并不理想，據統計68.7歲的才是老人健康預期壽命，相較人均預期壽命77歲來說，相當于有長達8年的時間是帶病生存。如果將平均預期壽命（活得長久）和健康預期壽命（獲得健康）當作衡量老年人健康質量情況的指標，我國老人的健康質量并不理想，健康風險很大。為了緩解“低齡老人患病、患病比例高以及帶病生存時間長”的風險現狀，國家在頒布的《國務院關于實施健康中國行動的意見》中，為改善我國老年人的整體健康狀況提出了相關具體的促進行動。

（二）長壽時代發展商業健康險的機遇

1.持續增長的健康需要。據2018年《中國人健康大數據》和2019年1月國家癌癥中心發布的最新一期的全國癌癥統計數據顯示，當前中國無論是患高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病患者的數量，還是罹患惡性腫瘤的患者數量都在不斷上升，不僅如此，慢性病和癌癥的發病率、死亡率和治療費用的增長率也在上升。面對形勢嚴峻的現狀和廣大老百姓日益增長的優化健康管理和健康服務需求，政府提出了細化醫保政策的措施（大病醫保報銷比例提高、落實和完善跨省異地就醫直接結算政策）和轉換工作重點的思路（從癌癥治療延伸到了癌癥預防，從“重治療輕預防、重藥物輕管理”向“疾病預防（治未病）”的觀念傾斜）。

2.不斷推出的政策利好。（1）2015年《“健康中國2030”規劃綱要》出臺，明確了“人民健康優先發展”的戰略，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，把健康融入一切政策制定之中，成為今后15年推進健康中國建設的行動綱領。其中“積極發展商業健康保險”也被提及，具體內容可見《綱要》的第四篇，第十一章，第三節。《綱要》從“落實稅優政策;鼓勵各方積極參與各種形式的商業健康保險;開發商業健康保險產品，豐富健康保險市場供給;促進保險機構與健康管理相關企業合作……”等方面入手，提出深入發展現代商業健康保險服務業，提高健康保險賠付比例，減輕老百姓醫藥支付負擔的目標。（2）為推動和規范健康保險的發展，中國銀行保險監督管理委員會在2019年重新修訂了《健康保險管理辦法》，新修訂的管理辦法從產品定義分類規范、健康保險產品監管、健康保險經營與銷售等各個方面著手，希望矯正目前市場上銷售產品的設計瑕疵、銷售過程、經營管理以及理賠中存在的不規范，讓商業健康保險發揮其應有的參與社會管理的責任。與之前的管理辦法相比，新的管理辦法在概念定位、產品規范和經營銷售、消費者權益保護等方面作出了修改，例如將進一步提高健康保險的地位，歸入國家多層次醫療保障體系部分。（3）《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》于2020年初審議通過，《意見》從“完善健康保險產品和服務;積極發展多樣化的商業養老年金保險、個人賬戶式商業養老保險;大力發展教育、育幼、家政、文化、旅游、體育等領域商業保險，積極開發專屬保險產品;支持保險資金投資健康、養老等社會服務領域;完善保險市場體系等”五個方面提出的政策舉措，其中涉及健康險方面是有鼓勵保險機構提供醫療、疾病、照護、生育等綜合保障服務，力爭到2025年，健康險市場規模超過2萬億元。（4）《關于深化我國醫療保障制度改革的意見》的提出，對于商業健康保險的發展來說也是極大的政策利好。2020年3月頒布的《意見》涉及商業健康保險發展的內容有：“擴大健康保險產品范圍，豐富保險產品供給;嚴格產品設計、銷售、賠付等關鍵環節的監妥善利用商業健康保險個人所得稅政策”等。

3.迅猛發展的市場規模。近年來我國商業健康保險市場的發展迅猛，我們可以從2013年至今的健康保險原保費收入的變化看，保費收入一直呈現直線上升趨勢。從2013年的1124億元保費到2019年的6226多億元，增幅達到453.9%。2020年1-6月份，半年健康險保費為4003億元，健康險業務已經成了保險公司新的保費增長點。

二、我國商業健康險市場發展現狀分析

（一）市場經營現狀

從保費總量來看，我國商業健康保險的保費在2020年的增幅將繼續上升，健康險保費的上升與老齡化速度的加快、國民健康管理意識不斷提升等密不可分。經濟發展水平與受教育水平的高低對商業健康險購買需求的影響很大，從健康險購買區域的分布來看中西部地區的購買不如上海、北京及長江三角州、深圳廣州珠三角等地。但是從專業機構經營能力來講，并不理想，人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯健康、復星聯合健康和瑞華健康這七家公司是我國專業經營健康險的公司，起步較晚，市場份額也不高，沒有發揮其專業優勢。

商業健康保險可以保障被保險人因意外、疾病而產生的醫藥治療費用，也可以對因意外、疾病而導致收入能力喪失的損失進行補償，所以商業健康險的公共產品屬性也很明顯，對社會穩定的作用不容小覷。從國內外的健康險市場運行狀況看，商業健康保險的經營都不太理想，賠付率高、核保承保高、展業承保大，從而導致健康保險業務的微利或無利潤。據統計，目前我國商業健康險經營結果也是一樣，80%以上的健康險業務的賠付率大于80%，甚至賠付率超過100%的業務比例也達到40%左右。

（二）產品與服務

1.“保險+大健康產業”的融合效果不理想，存在低效率，高成本的現狀。我國健康保險公司與醫療服務機構聯系不多，失去了和醫療行業的黏性，缺乏信息互通，信息不對稱現象嚴重，無法實現數據共享。數據孤島現象的存在，大量優質數據，例如投保人現病史、既往史的不可獲取性，大大妨礙了新型健康險產品的設計開發，產品的精準定價以及附加服務的升級。

2.商業醫療險對醫療費用補償作用小。我們可以通過兩組數據的對比發現：一是與WHO（世衛組織）組織建議的個人衛生支出占全部衛生支出15%至20%的目標相比，我國的占比數據為28.4%，差距明顯。第二，雖然我國商業健康險的賠付支出每年都在不斷增長，2017年為1294.77億元，2018年為1744.34億元，2019年為2351億元，但我國商業健康險的賠付在醫療衛生總費用中的占比依然不高，僅為3.6%，與發達國家的差距明顯，例如德國的商業健康險在醫療衛生總費用中的占比2015年已達到10%。

3.風險管理觀念落后，通過提供健康服務降低健康風險方面干預較少，只是單純地集中大量同質風險，通過風險池降低風險。目前，我國市場中商業健康險產品在售的有接近5000多款，其中涉及重疾險和醫療險的產品占比90%以上，而最受消費者關注的長護險和失能險少之又少。

（三）從業人員現狀

懂醫學基礎、懂保健常識、了解金融會計財務基礎，是未來商業健康保險市場所需要的人才。而現實是，我國商業健康保險起點低，發展時間較短，缺乏足夠的專業人才和技術。因此，進一步加大對健康保險人力資本的投入，改變缺乏專業的醫療管理技能，缺少專業的醫療管理人員的現狀是保險公司迫切需要完成任務。

三、商業健康險的創新發展

（一）健康管理理念創新

在長壽時代，消費者、保險人以及與保險市場相關的各方主體都應具備“大健康”的理念。從涉及范疇上說，大健康不僅是個體身體健康，還包含精神、心理、生理、社會、環境等方面的完全健康，大健康所提倡的是要有科學的健康生活，更要有正確的健康消費。從這個角度出發，就不難發現大健康產業就是通過人類生命周期按照“生、老、病、死”四個階段進行產業區分，按照“健康管理、醫療醫藥、康復智能、養老養生”四個方面進行業態進行區分。從與保險行業融合的風險管理角度出發，大健康倡導未雨綢繆，強調‘治病，更強調‘治未病，將資源向健康保障、健康管理、健康維護等風險預防措施傾斜。

（二）產品與服務創新

1.產品創新方面。在產品創新方面，可以采用“保險產品+健康管理”模式，即在現有保險產品的基礎上額外提供全面的健康管理服務，比如預防，咨詢，醫療保健等;也可以升級現有的產品以此作為創新，例如突破年齡限制，給予老人獲得健康保障的機會;突破可保疾病以及治療方式的限制，保障范圍可擴展至糖尿病、高血壓等慢性病，并對于治療藥物的費用給予一定的賠償。

順應號召，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，開發適合我國市場的稅優健康險，比如在現有基礎上，拓展稅優產品的范圍，可以將消費型的健康保險險種納入稅優健康險法范圍，健康險稅優險種除了醫療保險，也可以是護理保險、重大疾病保險，又比如享有健康險稅優的范圍傳來投保人外，也擴展至其家庭成員。

2.服務創新方面。在服務創新方面，增加市場主體供給，采用“1+X”模式，1代表保險公司，X可以是醫療機構、體檢機構等，建立院內快速就醫通道、醫療費用直賠、定期體檢、保健咨詢等，一方面向被保險人提供優質便利的醫療資源，另一方面可以監督被保險人，防止出現過度醫療等不規范行為，有效控制健康風險成本，提高公司效益。

大力貫徹“治未病”的理念，開發的商業健康保險中包含提供健康體檢，醫療保健咨詢的服務，定期向投保人、被保險人進行健康講座，特別需要包含重癥癌癥等疾病早診、早療的知識，常見慢性病的發現與保健等科普內容。有效地預防和降低健康風險，減少健康管理成本。此外，涉及某些常見慢性疾病的管理，例如糖尿病，健康保險公司可以給罹患糖尿病的被保險人提供方便、專業的醫療服務，又能根據需要向醫院支付后期的醫療費用，為慢性病人群提供整體解決方案，可以利用產業鏈資源滿足患者某些特效藥的需求。

（三）專業人才的創新培養

新修訂的《健康保險管理辦法》第二章經營管理中的第九條就明確規定：除健康保險公司外，保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保險事業部。而健康保險事業部的經營所需具備的條件中，明確要求配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員。長壽時代的商業健康保險發展，所需要的人才有其鮮明的特征，技能疊加、專業背景融合的保險從業人員更為稀缺。從事商業健康險的人員對健康養老，健康保健、康復、終極關懷具備系統的知識和實踐經驗（能看懂指標，能解釋病歷），同時也要具備相關金融的素養和技能，可以結合客戶的財務狀況和具體風險配置科學合理的保險規劃。

（四）跨領域的監管創新

通過市場調研，我們發現與傳統健康險相比，新型互聯網健康險商業模式更貼近新時代的用戶需求，不僅整合了保險公司、患者、醫療資源方（藥企、檢測）等各大場景鏈條上的資源，還匯集互聯網力量為患者提供線上公益服務，例如遠程問診、遠程重癥醫療服務方案、上門檢測、送醫（藥）到家等等。

醫療保險未來發展的動力將來自于從業人員對疾病專業科學的理解以及互聯網優勢與保險設計深入融合。購買的保險將不再是簡單的費用賠付，更多的是帶給投保人和被保險人的金融服務和醫療健康服務。所以對于商業健康險的監管除了涉及保險業務本身，也要重視與金融、與健康醫藥監管的融合，要體現社會的公平與效率的把握，體現消費者權益方面的保護。

新修訂的《健康保險管理辦法》為商業健康保險在現階段的發展明確了范圍和方向，首先完善健康保險的定義和業務分類，將“醫療意外”這個醫療領域中的風險，主要是指不能歸責于醫療機構、醫護人員責任的醫療損害納入健康保險。這就是跨領域融合的體現。要注重消費者權益的保護，強調信息共享的界限，明確不能將被保險人的基因檢測資料作為保險公司銷售健康保險的條件;開發適合低收入人群的產品。

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基金項目：本文是浙江金融職業學院青年科研一般專項課題《共享經濟背景下商業健康保險的創新路徑研究》的部分研究成果。

作者單位：浙江金融職業學院