基于口胃管飼聯(lián)合量化食物稠度吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙功能恢復(fù)的護(hù)理干預(yù)評價(jià)

姚巍 茆冬梅 朱春苗

【摘要】目的 探討在口胃管飼基礎(chǔ)上聯(lián)合量化食物稠度吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽功能障礙患者功能恢復(fù)的干預(yù)結(jié)果。方法 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2019年01月～2019年12月收治的早期吞咽功能障礙腦卒中患者60例，隨機(jī)均分為對照組和觀察組，各30例。對照組實(shí)施傳統(tǒng)長期經(jīng)鼻管飼模式，觀察組采用間歇口胃管飼基礎(chǔ)上，給予聯(lián)合量化食物稠度攝食吞咽訓(xùn)練模式。入院30 d后，對比兩組吞咽功能恢復(fù)情況（功能性經(jīng)口攝食量表FOIS）、管飼相關(guān)并發(fā)癥、日常生活活動能力（改良Barthel評分）和營養(yǎng)狀況改善指標(biāo)，包括身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（Hb、TP、ALB）。結(jié)果 入院時，兩組FOIS評分、改良Barthel評分及營養(yǎng)狀況各指標(biāo)比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院30 d后，觀察組FOIS評分及改良Barthel評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組管飼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組營養(yǎng)狀況各指標(biāo)改善幅度（BMI、Hb、TP、ALB）均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施基于間歇口胃管飼基礎(chǔ)上聯(lián)合量化食物稠度攝食吞咽訓(xùn)練干預(yù)，可顯著促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，減少管飼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況及生活活動能力。

【關(guān)鍵詞】吞咽訓(xùn)練;量化食物稠度;腦卒中;吞咽障礙;并發(fā)癥;營養(yǎng)狀況

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.28..03

【Abstract】Objective To explore the results of interventions combined with quantified food consistency swallowing training on the basis of gastrointestinal tube feeding for patients with stroke dysphagia.Methods Sixty patients with early swallowing dysfunction stroke admitted to our department of neurology from January 2019 to December 2019 were randomly divided into a control group and an observation group， 30 cases in each group.The control group adopted the traditional long-term nasal tube feeding model，and the observation group was given intermittent gastrointestinal tube feeding， combined with a food feeding and swallowing training model with combined quantitative food consistency. 30 days after admission，compare the recovery of swallowing function （Functional Oral Food Intake Scale FOIS），tube feeding related complications， activities of daily living （modified Barthel score） and nutritional status improvement indicators including body mass index （BMI） And laboratory inspection items （Hb， TP， ALB）.Results At admission， there was no significant difference between the two groups in FOIS score， modified Barthel score and nutritional status （P> 0.05）;30 days after admission， the observation group FOIS score and modified Barthel score were significantly better than the control group （P <0.05）;The incidence of tube feeding related complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P <0.05）;the improvement of nutrition indicators （BMI， Hb， TP， ALB） in the observation group was significantly better than that in the control group （P <0.05）.Conclusion Intervention based on intermittent gastrointestinal tube feeding for patients with stroke dysphagia combined with quantitative food consistency feeding and swallowing training intervention can significantly promote the recovery of swallowing function of patients，reduce the occurrence of tube feeding related complications， and improve the nutritional status and life activities of patients.

【Key words】Swallowing training;Quantifying food consistency;Stroke;Dysphagia;Complications; Nutritional status

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率均極高的急性腦血管病，是由于各種原因發(fā)生的腦血管供血障礙而致局部腦組織缺血缺氧出現(xiàn)壞死或軟化灶，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能缺損而出現(xiàn)臨床各種神經(jīng)功能障礙的癥狀[1]。吞咽功能障礙是卒中后常見的臨床癥狀及主要后遺癥，表現(xiàn)為飲水嗆咳、誤吸、進(jìn)食困難等，可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入障礙，嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)狀況及身心康復(fù)[2]。目前，針對腦卒中吞咽障礙所采取的傳統(tǒng)長期留置胃管管飼模式，是腦卒中患者綜合治療的主要手段之一。但是長期留置胃管管飼常可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如吸入性肺炎、腹瀉、呃逆、食管狹窄、營養(yǎng)不良等。因此，臨床上對多種間歇管飼模式、吞咽訓(xùn)練等改良技術(shù)的研究具有重要的臨床意義[3-4]。我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組在對腦卒中早期吞咽障礙患者實(shí)施基于口胃間斷管飼基礎(chǔ)聯(lián)合量化食物稠度的攝食吞咽訓(xùn)練干預(yù)模式，收效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市灌云縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年01月～2019年12月收治的早期吞咽功能障礙腦卒中患者60例，隨機(jī)均分為對照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭顱CT/核磁共振證實(shí)存在急性腦梗死或腦出血灶;（2）發(fā)病時間14d內(nèi)，患者病情穩(wěn)定，認(rèn)知功能正常，能理解和配合醫(yī)護(hù)人員;（3）經(jīng)功能性經(jīng)口攝食FOIS 判斷為2～3級吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除口鼻咽喉病，合并肝腎功能不全及嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者;（2）合并認(rèn)知障礙及精神類疾病;（3）入院時即并發(fā)肺部感染。其中對照組男19例，女11例，年齡35～81歲，平均（58.32±10.12）歲;平均病程（8.98±2.34）d;FOIS分級：2級19例，3級11例;病種：腦梗死18例，腦出血12例。觀察組男20例，女10例，年齡36～82歲，平均（58.86±10.54）歲;平均病程（8.45±2.12）d;FOIS分級：2級20例，3級10例;病種：腦梗死17例，腦出血13例。患者及家屬均知情同意主動配合。兩組患者臨床資料比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實(shí)施傳統(tǒng)長期留置胃管營養(yǎng)管飼模式，經(jīng)鼻置入復(fù)爾凱鼻胃管（長度45～55 cm）后遵醫(yī)囑間歇鼻飼流質(zhì)和水，最常用流質(zhì)為常溫下能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液，1次/4 h，200 ml/次。利用流體學(xué)知識，鼻飼時使頭、軀干處于高位以防止逆流、誤吸。鼻飼配合早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，主要措施為咽部持續(xù)冷刺激，還可配合練習(xí)空吞咽及點(diǎn)頭式吞咽動作訓(xùn)練[6]。

1.2.2 觀察組

間歇口胃管飼基礎(chǔ)上，聯(lián)合量化食物稠度攝食吞咽訓(xùn)練模式。具體包括：（1）間歇性口胃管飼：患者取坐位或半坐臥位（床頭>45°），選取合適型號營養(yǎng)管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，深度為45～55 cm，判斷胃管在胃內(nèi)后注入無渣流質(zhì)勻漿食物、果汁、水或者藥物后，指導(dǎo)患者屏氣后拔出胃管。每天置管3～6次，每次注入200～250 mL[7]。（2）量化食物稠度的攝食吞咽訓(xùn)練：①先期管飼后指導(dǎo)患者做鼓腮、吐氣等收縮頰部肌肉的面頰肌訓(xùn)練動作，以及噘嘴、咂唇、舌上下左右左右擺動、吸吮等唇舌肌訓(xùn)練動作，或者以冰凍好的大頭棉簽擦拭患者兩側(cè)咀嚼肌，然后依次擦拭患者軟腭、鄂弓、舌根及咽后壁。每日2次，每次20 min。棉簽冰刺激結(jié)束后，清潔口腔后給予飲水訓(xùn)練，從1 mL、2 mL、3 mL開始，自少量到多量，循序漸進(jìn)，以患者不出現(xiàn)嗆咳為準(zhǔn) [8]。②糊狀食物攝食訓(xùn)練：患者飲水不出現(xiàn)嗆咳后，采用蒸雞蛋羹、酸奶制品、蔬菜泥、碎肉粥、水果泥、碎肉、豆腐腦、藕粉、芝麻糊、碎面條等營養(yǎng)豐富的食材制作蛋羹、糖漿、布丁狀食物，協(xié)助患者取端坐位或半坐臥位（床頭30～60°），操作者位于患者健側(cè)，依次給予布丁狀食物、蛋羹、糖漿狀食物分別5 mL、10 mL、20 mL，食物送至健側(cè)，囑患者一口咽下，注意觀察患者咽下后是否發(fā)生嗆咳、聲音改變、血氧飽和度下降情況。健側(cè)喂食易刺激舌咽部，糊狀食物不易松散，密度均勻，粘性適當(dāng)，通過食團(tuán)向舌根運(yùn)送而引起吞咽動作，減少反流及誤吸。從一口量逐漸加量，可減少食物從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽情況，不足一口量反而會因刺激不夠而難以誘發(fā)吞咽反射[9]。③患者接受攝食訓(xùn)練時要保持正確的體位，食物形態(tài)、用量和質(zhì)量都要保證安全，喂食速度不宜過快，不宜過量，進(jìn)食后保持體位0.5～l h，之后再進(jìn)行翻身等操作。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

患者入院當(dāng)天和治療30d后分別進(jìn)行吞咽障礙、日常活動能力及營養(yǎng)指標(biāo)評估和管飼相關(guān)并發(fā)癥：（1）采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）進(jìn)行吞咽功能評價(jià)，F(xiàn)OIS將吞咽障礙嚴(yán)重程度分為7級：1級者完全不能經(jīng)口進(jìn)行，為最嚴(yán)重，7級正常[10]。（2）采用改良Barthel指數(shù)評分評估日常生活活動能力[11]，滿分100分，<20分為嚴(yán)重依賴;20～40分部分依賴;40～60分為偶爾依賴;>60分為不依賴。（3）營養(yǎng)指標(biāo)包括：①身體質(zhì)量指數(shù)BMI[12]，18.5～23.9表示正常，17～18.4表示潛在營養(yǎng)不良，<17表示營養(yǎng)不良。②實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包含血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）。 （4）管飼并發(fā)癥評估：包括吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、便秘、焦慮不安、水電解質(zhì)紊亂等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（率）表示，采用精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能、日常生活活動能力及營養(yǎng)狀況比

較入院時，兩組患者FOIS評分、改良Barthel評分及營養(yǎng)狀況個指標(biāo)比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院30d后，觀察組FOIS評分及改良Barthel評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組營養(yǎng)狀況各指標(biāo)改善的幅度（BMI、Hb、TP、ALB）均明顯優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 兩組管飼相關(guān)并發(fā)癥比較

治療30 d后兩組管飼相關(guān)并發(fā)癥;觀察組發(fā)生腹瀉2例，腹脹2例，便秘3例;對照組發(fā)生腹瀉6例、腹脹6例，吸入性肺炎3例，便秘2例，水電解質(zhì)紊亂2例，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討 論

隨著中國國民經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療保障得到了明顯改善。各級醫(yī)院的醫(yī)療條件和診治技術(shù)水平也在不斷提高，政府對心血管疾病的三級預(yù)防宣傳教育以及健康行動也在不斷加強(qiáng)。大眾對H型高血壓等導(dǎo)致卒中的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識水平及卒中早期救治的理念都發(fā)生了很大改變。因此，近年來的中國卒中流行病學(xué)最新數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中死亡率逐年已呈下降趨勢。但縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了農(nóng)村地區(qū)防控腦卒中的重點(diǎn)工作，也是卒中患者臨床康復(fù)的主力軍，對降低卒中致殘率和死亡率有很大的促進(jìn)[13]。

腦卒中患者急性期約有51%～78%會因球麻痹或假性球麻痹而出現(xiàn)吞咽障礙情況，其中吞咽障礙導(dǎo)致物質(zhì)攝入不足的發(fā)生率約為42%～67%，約50%患者可因吞咽障礙導(dǎo)致誤吸，其中1/3的誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息或者死亡 [14]。

本研究基于間歇口胃管飼基礎(chǔ)上聯(lián)合量化食物稠度攝食吞咽訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)技術(shù)，可顯著促進(jìn)腦卒中吞咽功能恢復(fù)，減少管飼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，明顯改善了患者營養(yǎng)狀況及生活活動能力。臨床上卒中主要后遺癥和護(hù)理難點(diǎn)就是吞咽障礙，急性期后做好吞咽障礙的早期篩查和評估，制定針對性的護(hù)理干預(yù)措施非常重要，而其中的飲食管理尤其重要，可有效遏制長期管飼時相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生存質(zhì)量[15]。

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