童光東教授運用竹葉石膏湯治療肝癌并發膽道感染所致高熱經驗

黃芙蓉 童光東

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫院肝病科

童光東教授為廣東省名中醫，博士研究生導師，主要從事肝膽疾病臨床、科研、教學工作，學參中西，博納古今，對肝膽疾病有著豐富的臨床診療經驗。筆者有幸師從童光東教授，親聆教誨，現將童光東教授運用竹葉石膏湯治療肝癌所致的膽道感染出現高熱的經驗總結如下。

原發性肝癌(PHC)是全球最常見惡性腫瘤之一,包括了肝細胞癌(HCC)和肝內膽管細胞癌。在我國所有癌癥中，原發性肝癌的發病率和致死率分別排在第4位和第3位，肝癌起病隱匿，5年生存率只有12.5%[1]，目前現代醫學的主要治療方法有手術、局部消融、經肝動脈化療栓塞(TACE)、免疫治療、肝移植等[2]，諸多操作性治療常伴隨著并發癥，膽道感染(BTIs)是其中之一。肝癌并發膽道感染所致高熱常多種抗生素抗感染后仍不能控制，中醫藥在此時往往可取得較好的療效。童光東教授根據30余年從醫經驗，對于肝癌并發膽道感染所引起的高熱的患者，常運用竹葉石膏湯化裁，療效明顯。

1 竹葉石膏湯證淺析

竹葉石膏湯來源于《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證并治》(397條)，原文：傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。竹葉石膏湯，竹葉二把，石膏一斤，半夏半升(洗)，麥門冬一升(去心)，人參二兩，甘草二兩(炙)，粳米半升，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟，湯成去米，溫服一升，日三服。該方有清熱生津，益氣和胃之功。常見運用有三；一為熱病之后，余熱未清，氣津兩傷。癥見嘔逆煩渴、口干唇燥、喉干嗆咳、心胸煩悶、或虛煩不得眠、舌紅少苔、脈虛而數。其二用于暑熱證，氣津受傷者。癥見身熱多汗、虛羸少氣、煩渴喜飲、舌紅干、脈虛數。其三用于胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數者。常加天花粉、知母以滋陰清火生津。

傷寒論中的竹葉石膏湯證是由白虎湯證演變而來，白虎湯證主治陽明病熱癥，證屬正盛邪實，而本證則為大熱后，余熱未清而氣津兩傷。由于熱病后期，余熱未盡，熱淫于內，故常見身熱；熱傷陰津，則口渴欲飲；熱擾心神，則心煩不得眠；熱阻氣機，則胸脅悶痛；膽腑郁熱，則身目黃染；余熱內擾，胃氣不和，肺失肅降，故見嘔逆等癥。熱邪致病特點為傷津耗氣，熱邪致正氣耗損，氣津兩傷，故見虛羸少氣，口干唇燥，舌質光紅、或干，苔少、脈虛而數或細數等證。熱病后期，余熱未清，留戀肺胃氣分，其熱之性質屬于虛熱，并非實熱。

本證病機為病后余熱未盡，氣液兩傷。若單用清熱而不益氣生津，則氣津難復，若只益氣生津而不清熱，又恐邪熱復熾，死灰復燃。葉天士所謂“爐煙雖息，灰中有火”不可不防。唯有清補并行，既要清熱生津，又要益氣和胃，方為兩全之法。故方中竹葉性寒而止煩熱，石膏入陽明而清胃熱，二者既可清暑熱，又可瀉胃火，共為主藥。輔以人參、麥門冬益氣生津，使余熱得清，氣液得復，則虛嬴少氣、咽燥口渴、舌紅少苔等癥可解。佐以半夏和胃降逆止嘔則嘔逆嗆咳可除。半夏雖溫，但配于清熱生津藥中，則溫燥之性去而降逆之用存，蠲飲止嘔，且可轉輸津液，活動脾氣，使參、麥生津而不膩滯，有利無弊。本證氣津已傷，又恐石膏寒涼傷胃，故配以甘草、粳米，既可助參補氣，又可扶助胃氣，共為佐使。諸藥合而用之，清熱而兼和胃，補虛而不戀邪，實為一首清補之劑。所以吳謙在《醫宗金鑒》道：“是方也，即白虎湯去知母，加人參、麥門冬、半夏、竹葉也。以大寒之劑，易為清補之方。”

2 竹葉石膏湯治療肝癌并發膽道感染所致高熱運用經驗

2.1 巧用竹葉，引藥歸經 竹葉味甘淡、性寒，歸心經、肺經、膽經、胃經，有清熱除煩，生津養陰之功效。肝癌并發膽道感染的患者，病位在膽，竹葉可引藥入膽經，使藥力直達患處，速奏藥效。肝癌并發膽道感染患者大抵病位在膽，膽腑郁熱，耗傷氣津，以高熱津傷為主要病機，竹葉石膏湯猶如一股清泉，竹葉猶如將泉水引向膽囊的渠道，澆滅膽囊的熱火，使得熱退且氣津得生。

2.2 重用粳米，不可忽視 傷寒論原文，竹葉石膏湯當用粳米1升換算現今計量單位約為100 g[3]，臨床上患者煎煮竹葉石膏湯時當囑患者自備粳米2兩(100 g)與藥同煎。粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。它是稻米中谷粒較短圓、黏性較強、脹性小的品種。唐代醫藥學家孫思邈在《千金方·食治》中強調說，粳米能養胃氣、長肌肉；《食鑒本草》也認為，粳米有補脾胃、養五臟、壯氣力的良好功效。粳米煮出的米湯貯存營養精微，脾胃為后天之本，脾氣散精，米湯入，津液生，補益胃氣，顧護后天之本。故臨床上應囑患者自備粳米，不應棄用或用其他藥物取代。

2.3 緊抓證候，果斷用藥 竹葉石膏湯多用于大熱已退，余熱未盡，氣津耗傷之時，據童光東教授臨床經驗，本方以身熱汗出、煩渴喜飲、口干氣少、舌紅干、脈虛數為辨證要點，凡是熱病過程中，見到氣津已傷之候，均可應用。肝癌發生的機理為本虛標實，常虛實夾雜，并發膽道感染時更是邪實雍盛，故其發熱特點一般為持續高熱寒戰，患者常經西藥抗生素抗感染，退熱藥退熱大汗出，導致津傷更盛。若刻板拘泥于大熱已退再投以竹葉石膏湯恐延誤治療，使高熱煉灼津液使氣津耗傷太過，正氣更損。故但見膽道感染患者高熱不退，又有津虧的表現便可靈活運用竹葉石膏湯，使水以濟火，控制熱勢。不過邪盛高熱者，加知母，合白虎湯，以增清熱之功。

2.4 少量多次，頻頻服之 膽道感染的患者常常也并存納差、腹脹，甚至惡心嘔吐等癥狀。若要患者大量服用中藥是比較困難的，且對于發熱的患者，仲景也言當頻頻服之。故一般建議患者家屬可一次性煮好中藥，讓患者少量多次服用，使患者微微汗出助熱退，又及時補液防津傷。

3 病案舉隅

患者楊某，女，53歲，2017-10-18因“肝癌術后高熱寒戰10天”就診，患者10天前于外院行肝癌并膽囊切除術，術后膽管引流，引流膽汁渾濁，術后出現高熱、寒顫，體溫高達40℃以上，外院考慮膽道感染，予泰能等抗生素7天，熱不退，午后熱甚。癥見：神疲，發熱汗出，口干渴，納差、反胃、失眠，大便不爽，舌紅，舌質干，苔薄黃，脈數弦弱。輔助檢查：WBC 13×109/L，總膽紅素26 μmol/L，谷丙轉氨酶63 U/L。予中藥口服，方藥如下；生石膏50 g，知母、白花蛇草各30 g，麥冬20 g，竹葉、太子參、丹參各15 g，姜半夏、制大黃各10 g，加粳米100 g，自煎五劑，3次/d，1劑/d。一劑下去熱退盡，再服未再發熱，五劑服畢未見發熱再現。

患者為中年肝癌女性，術后出現的膽道感染，西藥抗感染效果不佳，持續高熱寒戰，并有汗出、口干渴、舌質干等明顯氣津兩虧癥狀，又兼得納差反胃等胃失和降等癥狀，大便不爽、舌質紅屬里實有熱，四診和參，當屬正虛標實，治以補氣養陰，泄熱除嘔，用竹葉石膏湯加減。竹葉石膏之辛寒以散余熱；太子參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃，補虛生津；半夏之辛溫以止嘔，故去熱而不損其真，導逆而能益其氣也；對于高熱的患者，邪盛熱張，加用知母苦寒泄熱。合白虎湯之義，若患者大便不爽，加用制大黃、丹參活血祛瘀通便，合承氣之功。加用白花蛇草，以清熱消腫。現代藥理研究發現白花蛇舌草具有抗腫瘤[4]、調節免疫[6]作用，結合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清熱解毒抗癌。

4 討論

膽道感染泛指膽道系統的細菌性感染癥狀，是膽道系統急、慢性炎癥的總稱，其臨床常見癥狀包括高熱、寒戰、惡心嘔吐、腹痛、黃疸等，現代醫學主要治療手段包括：禁食或限制飲食，抗生素的運用，內科保守治療無效進行外科手術治療等。中醫治療手段相對有限。肝癌患者本虛邪實，并發膽道感染，治療當以扶正祛邪為主，為邪實亢盛，發高熱必致津傷，正氣益虛。以竹葉石膏湯為主，入膽經扶正退熱。若熱盛者加知母合白虎，便結加酒大黃合承氣。隨癥加減，雖源于經典，而活用今癥。