椎動脈形態學異常對后循環短暫性腦缺血發作癥狀持續時間的影響

金戈，王軍偉，陳亮，楊涌濤，鄭方碩，張余，展群嶺

TIA是臨床上常見的腦缺血事件，在所有腦缺血事件中，約30%的TIA和輕型卒中發生于后循環供血區域，其中后循環TIA約占所有TIA患者的25%[1-2]。有研究表明，椎動脈發育不良和迂曲等先天性形態學異常與后循環缺血事件的發生存在一定相關性[3-7]，但是椎動脈形態異常是否導致后循環TIA缺血性卒中風險的增加目前尚不明確。ABCD2評分量表是臨床上用于評估TIA后發生缺血性卒中風險的最常用工具之一，該量表中癥狀持續時間延長與TIA后卒中風險的增高有關[8-9]。本研究的目的在于探討椎動脈狹窄/閉塞、發育不良、迂曲及起源異常等異常形態對后循環TIA癥狀持續時間的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年10月-2018年3月在中國科學院大學重慶仁濟醫院（重慶市第五人民醫院）神經內科住院治療的后循環TIA患者。納入標準：①符合后循環TIA診斷標準[10]；②完成全腦DSA或頭頸部CTA檢查。排除標準：①前循環TIA；②嚴重心臟疾病合并血流動力學異常；③良性陣發性位置性眩暈、基底型偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經元炎、暈厥和癲癇等易誤診為后循環TIA的疾病；④病歷資料記錄不全者；⑤患者或家屬拒絕DSA或CTA檢查。

根據ABCD2評分量表中癥狀持續時間的長短，按＜10 min、10～59 min和≥60 min將入組患者分為3組。收集患者性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史、前后循環和鎖骨下動脈血管狹窄率≥50%等臨床資料，分析上述資料在3組間的差異。前循環血管狹窄（狹窄率≥50%）分析范圍包括頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的主干及主要分支，后循環血管狹窄分析范圍包括椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。

1.2 研究方法

1.2.1 頭頸部血管檢查 使用大平板血管造影成像系統（Allura xper FD20，荷蘭Philips）進行DSA檢查，CTA檢查使用Brilliance 64排128層螺旋CT（荷蘭Philips Medical Systems）完成。CTA原始圖像通過飛利浦Extended BrillianceTM工作站處理并實現頭頸部動脈三維容積再現。非離子型對比劑使用碘海醇（江蘇揚子江藥業）或碘帕醇（上海博萊科信誼藥業）。若部分患者高齡或存在較高的對比劑腎病發生風險，對比劑則使用碘克沙醇（上海通用電氣藥業）。DSA和CTA檢查前，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 頭頸部血管影像學分析 在飛利浦DSA或CTA工作站下由兩名獨立的高年資神經內科醫師對DSA影像及CTA三維重建影像進行分析，對于二者分析結果不一致的病例，則由放射介入科高年資醫學影像專業醫師進行分析評判，上述醫師對患者的臨床資料均不知情。所分析的椎動脈形態異常指標包括動脈粥樣硬化性閉塞或狹窄（狹窄率1%～99%）、僅一側椎動脈迂曲（一側迂曲）、雙側椎動脈均迂曲（雙側迂曲）、一側椎動脈優勢而對側發育不良（一側優勢）、一側椎動脈優勢同時合并該側椎動脈迂曲（一側優勢合并迂曲）及椎動脈起源異常。由于椎動脈在穿行寰樞椎橫突孔及入顱時均存在明顯的生理迂曲，故本文中椎動脈迂曲定義為椎動脈的V1～V2段（即椎動脈起始部至進入樞椎橫突孔處）存在2個及以上的迂曲折角[11]。一側椎動脈優勢為對側椎動脈發育不良，管徑較優勢側明顯纖細（椎動脈直徑≤2 mm，或兩側椎動脈直徑比≤1∶1.7），或未延續至基底動脈而移行為小腦后下動脈[12-13]。椎動脈起源異常定義為椎動脈未從同側鎖骨下動脈發出，而起源于主動脈弓或頸總動脈。動脈狹窄率計算公式為[14]：狹窄率=（1-狹窄段最窄直徑/狹窄遠端正常直徑）×100%。

1.2.3 統計學方法 所有數據均使用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的連續性變量使用進行描述，組間比較使用單因素方差分析。分類變量以頻數（%）描述，由于癥狀持續時間為有序變量，故3組間單因素分析使用Kruskal-Wallis秩和檢驗。將單因素分析中具有統計學差異和臨床上可能有分析價值的變量納入多因素Logistic回歸方程中進行多因素分析，以TIA癥狀持續時間為因變量，其中持續時間＜10 min賦值為0，10～59 min賦值為1，≥60 min賦值為2。根據OR和95%CI分析椎動脈形態異常與后循環TIA癥狀持續時間的關系。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料和椎動脈形態異常的組間比較研究共納入符合入排標準的TIA患者237例，年齡范圍為28～87歲，平均61.10±11.63歲，其中男性89例（37.6%），女性148例（62.4%）。癥狀持續時間＜10 min有109例（45.99%），10～59 min有71例（29.96%），≥60 min有57例（24.05%）。結果顯示，男性、椎動脈和基底動脈狹窄率≥50%在3組間差異有統計學意義，而前循環、大腦后動脈和鎖骨下動脈狹窄率≥50%差異均無統計學意義。椎動脈形態異常中未發現有椎動脈閉塞或缺如患者，在其亞型的組間比較中，椎動脈粥樣硬化性狹窄在3組間的差異具有統計學意義（P=0.004），而一側迂曲、雙側迂曲、一側優勢、一側優勢合并迂曲和起源異常均差異無統計學意義（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統計學差異的變量及具有臨床意義的潛在混雜因素納入Logistic回歸方程中進行多因素分析。結果顯示椎動脈粥樣硬化性狹窄（OR2.500，95%CI1.381～4.525，P=0.002）和基底動脈狹窄率≥50%（OR12.066，95%CI1.446～100.668，P=0.021）是后循環TIA癥狀持續時間延長的獨立影響因素，而椎動脈一側迂曲（OR0.989，95%CI0.453～2.163，P=0.979）、雙側迂曲（OR1.128，95%CI0.512～2.485，P=0.765）、一側優勢（OR1.072，95%CI0.517～2.225，P=0.851）、一側優勢合并迂曲（O R1.1 3 4，9 5%C I0.405～3.176，P=0.811）和起源異常（OR0.798，95%CI0.198～3.213，P=0.751）均與后循環TIA癥狀持續時間延長無明顯相關性（表2）。

3 討論

椎動脈形態學異常包括椎動脈狹窄、閉塞、迂曲和先天性變異，其中先天性變異主要包括椎動脈發育不良、走行異常、起源異常和窗式變異等幾種情況[15]。形態學異常中以椎動脈狹窄、閉塞、迂曲和一側椎動脈發育不良而對側優勢在臨床上較為常見，椎動脈走形異常、起源異常和窗式變異則相對較為少見。本研究納入病例中未發現椎動脈閉塞/缺如、走行異常和窗式變異，而所有椎動脈起源異常均為左側椎動脈從主動脈弓上直接發出，占所有患者的比例為3.8%，該患病率較為接近日本學者所報道的5.8%[16]。有研究認為，椎動脈狹窄病變、迂曲和發育不良等形態異常與后循環缺血性卒中的發生有關[17]，而椎動脈發育不良與卒中的病變范圍和嚴重程度并無相關性[18]。即使如此，上述椎動脈形態異常是否導致后循環TIA的卒中風險增高目前仍不明確。

癥狀持續時間是TIA卒中風險評估工具ABCD2量表的重要評分項目之一，相對于前循環TIA，肢體偏癱和失語在后循環TIA中較為少見，故癥狀持續時間在后循環TIA的ABCD2分值中所占的比重較前循環TIA更高。由于TIA癥狀持續時間與卒中風險呈正相關[8-9]，故本研究提出假設：椎動脈形態學異常為導致TIA癥狀持續時間增加的影響因素。考慮到可能存在前循環盜血的因素參與后循環TIA的發病機制中而影響癥狀持續時間，故將前循環中度以上血管狹窄病變同時納入進行多因素分析。根據多因素Logistic回歸的分析結果，椎動脈形態學異常中僅椎動脈粥樣硬化性狹窄與后循環TIA癥狀持續時間具有明顯的相關性，此外，基底動脈中等程度以上的狹窄（狹窄率≥50%）也是TIA癥狀持續時間延長的獨立影響因素。其原因考慮為椎動脈和基底動脈作為后循環的主干，其狹窄病變易導致較持久的血流動力學障礙，而大腦后動脈作為后循環的末端分支對近端血管供血影響不大。至于鎖骨下動脈，在無鎖骨下動脈盜血的情況下，其狹窄病變對后循環供血的影響也不如椎動脈或基底動脈明顯。雖然有研究認為椎動脈迂曲和發育不良等形態異常與后循環TIA或卒中的發生可能有關，但本研究并未顯示其與TIA癥狀持續時間的延長有關。其原因考慮TIA癥狀持續時間長短與腦組織低灌注的持續時間和程度密切相關，而椎動脈迂曲、發育不良及起源異常可能并沒有普遍參與到后循環低灌注的發病機制中。此外，盡管理論上前循環盜血可導致后循環TIA的發生[19]，但本研究結果顯示前循環狹窄并不是導致后循環TIA癥狀持續時間延長的影響因素。

綜上所述，椎基底動脈粥樣硬化性狹窄是導致后循環TIA癥狀持續時間延長的原因之一，而椎動脈迂曲、發育不良及起源異常與癥狀持續時間尚無確切關聯。但僅考慮癥狀持續時間是不充分的，由于后循環TIA的癥狀體征與前循環TIA有較大差異，故有學者認為ABCD2評分并不適用于評估后循環TIA的卒中風險[19-22]。除癥狀持續時間和動脈粥樣硬化性狹窄外，探索更多影響后循環TIA卒中風險的因素，進一步完善更適合后循環TIA卒中風險的評分方法，乃至加強后循環缺血性卒中的一級預防是非常有必要的。

本研究的局限性在于可能還有微栓子栓塞、持續性腦低灌注等其他因素影響后循環TIA的癥狀持續時間，由于未進行常規TCD微栓子檢測和頭顱CT/MRI的灌注成像檢查，故對于該研究的結果可能存在一定的影響。此外，納入患者中椎動脈形態異常亞型的樣本量較少，也可能造成本研究結果的一定偏倚，還需要在加大樣本量的基礎上進一步探索。

【點睛】本研究發現，在椎動脈形態學異常中，椎動脈狹窄是導致后循環TIA癥狀持續時間延長的獨立影響因素，該結果對臨床上卒中的防治工作具有一定借鑒價值。