工傷保險基金常見風險及防控措施探究

程延軍

（利津縣人力資源和社會保障局，山東 東營 257400）

隨著人們維權意識的提高，對于工傷保險的關注度也有了很大提升，工傷保險作為員工因工傷事故獲得經濟補償和醫療救治的重要手段，其制度對職業康復、工傷預防具有非常重要的意義。但目前我國工傷保險基金的征繳、管理以及核算上都存在較多問題，想要確保基金安全，就需要對潛在的風險問題進行多角度研究。

一、工傷保險基金常見風險

（一）征繳風險

在開展工傷保險經辦中，首要環節就是工傷保險費征繳。及時征繳費用也是確保工傷職工合法權益得到維護的基礎所在。但是，實際在征繳的過程中存在的風險主要有以下三方面：繳費費率核定偏低、參保單位行業類別認定不準、職工繳費基數核定不實。

（二）工傷認定風險

在工傷保險經辦環節中，最為核心的內容就是工傷認定，這也是基金出口的重要關口之一。開展工傷保險基金風險防控中，工傷認定風險是重中之重，也是最容易出現訴訟和騙保的環節。在進行工傷認定時，比較常見的風險問題有工傷認定真實性風險，也就是單位與職工共同提供虛假信息，將不屬于工傷的行為認定為工傷。

（三）勞動能力鑒定風險

作為工傷保險經辦的重要環節，勞動能力鑒定與職工傷殘待遇有非常密切的關系，也是容易出現基金風險的一個環節。在開展勞動能力鑒定時存在客觀性風險，鑒定專家的綜合素養以及職工工傷傷情表現都會影響到最終的鑒定結論，并且目前還存在專家與工傷職工串通舞弊的現象。

（四）待遇支付風險

首先，工傷保險基金支付非工傷醫療費用。其次，超出了工傷職工所在單位負擔的費用范圍。再次，重復享受遺屬與退休職工待遇。最后，其他風險。比如，沒有嚴格的舊傷復發審批流程，對醫療期沒有進行明確，實際的工傷認定診斷與住院診斷出現不符的情況。

（五）部門政策銜接不暢

目前，在實施的《工傷保險行業風險分類表》中，沒有統一行業分類標準，所以在進行工傷認定訴訟的時候，非常容易法庭與社保部門認定標準相沖突的情況。并且，社會保險經辦部門與保險行政部門之間的信息系統不完善，很多信息無法及時共享，比如待遇支付環節、醫療項目審核、工傷鑒定等。

二、工傷保險基金風險防控措施

（一）擴大覆蓋范圍

工傷保險是否成功，取決于工傷保險制度的完善性。首先，需要國家及相關機構擴大工傷保險的覆蓋范圍。其次，對我國工傷保險的覆蓋范圍采用雇傭關系的方式進行確定，這種關系能夠更好地適應我國社會經濟發展的需求。并且，擴大工傷保險覆蓋范圍，還能夠更好地為勞動者提供保障，將社會保障制度的公平性充分體現了出來，也使工傷保險的抗風險能力有所增強。

（二）發揮出監管人員的作用

工傷保險基金政策涉及到的范圍非常廣泛，比如康復、醫療、經辦、行政等多個部門機構，涉及到的業務事項非常多，直接關系到職工的切身利益。監管人員要對工傷保險制度模式和相關的法律政策有充分的了解，熟悉經辦機構和操作流程，對本地區的政策規定熟練運用，盡可能保障好工傷員工的合法利益。

（三）加強全方位把控

通過數據分析對工傷參保登記檔案、勞動能力鑒定案卷、工傷認定案卷、財務報表憑證等材料進行仔細審閱，并對參保單位以及享受人員的實際情況進行嚴格審查。對參保登記、勞動能力鑒定、工傷認定、待遇審核、發放領取以及信息管理、內控管理、檔案管理和財務管理等可能潛在的風險問題進行嚴格把控。

（四）強化工傷保險基金支付監管

隨著新《工傷保險條例》的貫徹落實，工傷職工的保障水平得到了有效提高，并對用人單位的負擔有所減輕。為了防止工傷保險基金不被非法侵蝕，進一步對工傷保險基金支付監管力度進行強化，不定期檢查發生多次工傷事故的用人單位。并且，對醫療機構的監管進行強化，對過度治療、不合理檢查的現象壓嚴肅處理，確保治療、用藥的合理性。為了避免出現工傷保險基金被冒名頂替領取的現象發生，可以通過先進的科學技術進行防范，比如人臉遠程識別技術、指紋識別技術等。

三、結束語

總而言之，在當前新時代背景下想要順利建設和諧社會，實現社會發展與經濟發展共同進步，就應當對工傷保險制度進行深化改革。作為工傷保險制度的重要物質基礎，工傷保險基金來源和支出的穩定合理性，對工傷保險制度的可持續性有直接的影響。但我國工傷保險基金的收繳和支付都存在較多風險，在當下如何維持工傷保險基金的有序運行，是所有相關人員非常關注的話題。本文從工傷保險基金的征繳和支付兩個角度探索了潛在的風險問題，并根據風險提出了自己的防控措施，希望對我國工傷保險基金的有序健康運行有一定的幫助。