一例房顫合并先天性心臟病患者行一站式手術的護理

任開春，孟 潔*

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一[1]，多見于肺炎、急性心肌梗死，膿毒血癥、肺栓塞、慢性阻塞性肺病加重期等。房顫致死、致殘的主要原因是血栓栓塞性并發癥，源于左心房內形成的血栓脫落，最常見的是缺血性卒中[2]。左心耳封堵術（LAAC）能從源頭上預防絕大多數血栓形成和脫落。心臟卵圓孔未閉（PFO）是房間隔先天發育缺損性疾病，可增加血凝塊（例如來自于下肢深靜脈血栓）從右心系統進入到左心系統，進入動脈循環而造成體循環栓塞的風險，若腦動脈系統發生栓塞，而PFO封堵術預防腦卒中發生的風險系數高于藥物治療[3]。我科4月份為房顫合并PFO患者行一站式左心耳封堵術聯合卵圓孔未閉封堵術，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，主訴“發作性氣短心悸半年，加重3天”入院，行心超提示先天性心臟病，II孔型房間隔缺損（中央型），房水平左向右分流，左右心房擴大（左心房內徑52 mm）,左室射血分數55%，三尖瓣輕-中度返流，主動脈瓣、二尖瓣輕度返流；CT心臟左心耳測量：左心耳橫斷面大小約32 mm×28 mm（二維）/35 mm×30 mm（三維）；左心耳開口直徑約30 mm（二維）/32 mm（三維），深度約48 mm（二維）/48 mm（三維）。既往病史：高血壓，房顫，急性腦梗死、遺留言語欠清。入院后經麻醉科、心臟超聲、介入科等多科室密切配合，在全麻下行左心耳封堵術聯合卵圓孔未閉封堵術，穿刺左右側股靜脈成功后,在食道超聲引導下穿刺房間隔（Runthrough導絲），造影證實穿刺房間隔成功，選擇LAmbre左心耳封堵器32～36 mm，將封堵器沿鞘管送至左心耳并展開，X線透視下封堵器形態好，食道超聲顯示封堵器位置固定良好，不影響二尖瓣啟閉、肺靜脈開口。選擇PFO24-18 mm封堵器，在房間隔處展開，封堵器左右盤分別夾住房間隔，牽拉試驗穩定，TEE監測PFO封堵器形態位置好，無殘余分流，遂釋放封堵器，術畢，撤鞘管，穿刺點加壓包扎，患者全麻蘇醒后安返病房。術后轉入CCU住院1天后轉入普通病房，3天后康復出院。出院后1個月隨訪，患者生命體征平穩，胸悶、氣短等癥狀改善。

2 護 理

2.1 術前護理

密切觀察患者神志、瞳孔對光反射；予心電監護，連續監測生命體征；完善各項化驗、檢查；評估患者手術耐受力、治療依從性、患者四肢活動及末梢循環情況；指導患者深呼吸鍛煉及床上使用便器等適應性訓練；向患者及家屬介紹手術過程；術前當晚視患者睡眠情況可以適當給予鎮靜安眠藥物；完成抗生素試驗。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

了解患者術中情況及術后注意事項，評估麻醉恢復情況：意識、定向力等；持續心電監護，密切觀察神志、生命體征；保持呼吸道通暢，采取去枕平臥位6小時，頭偏向一側，床邊備吸引裝置；準確記錄24小時出入量，適量飲水，促進造影劑排泄。

2.2.2 用藥護理

術后3天予抗生素預防感染、低分子肝素鈉4000 IU皮下注射Q12 h，術后予雙聯抗血小板聚集治療3～6個月，注意觀察有無出血傾向，如鼻腔、牙齦或皮下組織出血、血尿或黑便等。

2.2.3 并發癥的觀察及處理

2.2.3.1 心包填塞

術后及時聽取主訴及臨床癥狀，如惡心、嘔吐、胸悶、氣喘、咳嗽、頸靜脈怒張、出冷汗、血壓下降、心率快等，立即行心臟超聲檢查，積極給予擴容、升壓等對癥治療，必要時行心包穿刺。

2.2.3.2 出血及血腫

術后常規抗凝治療，觀察穿刺部位滲血、腫脹以及雙下肢末梢循環情況，如足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度等；穿刺部位加壓包扎，并加以砂袋壓迫6小時,雙下肢伸直制動12 h，約束帶Q2H松解一次并行踝泵運動，促進血液循環防止栓塞；術后平臥24小時后下床活動，活動量循序漸進。

2.2.3.3 封堵器移位或脫落

術后認真聽取患者主訴，觀察有無心悸、胸悶及心律失常等臨床表現，及時行心臟超聲檢查，一旦發生立即配合醫生進行處理。

2.2.3.4 動脈血栓栓塞

嚴密觀察患者意識、反應、瞳孔對光反應、言語是否清楚、鼻部口角有無歪斜，動態復查INR指標。出現意識障礙、瞳孔變化時，行顱腦CT，及早確診、及早處理。

3 討 論

房顫合并先天性心臟病患者行一站式左心耳封堵術聯合卵圓孔封堵術，是通過股靜脈入路實施一站式手術，為患者減少手術費用，降低二次手術風險及卒中發生風險，提高患者生活質量。因此，不斷總結、改進并賦之精心、科學、專科化的圍手術期護理措施，保障患者的生命安全，有助于該項技術的順利開展。