護理專案在降低導管室護理手術護理記錄書寫缺陷率中的應用

莊海峰，朱春婷*

（江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009）

護理電子病歷是護理文書的于信息系統的記錄形式,是護士對住院患者的病情觀察和護理措施實施的原始記錄，其質量的好壞不僅反映護士的業務技術水平[1]。手術室護理文書是醫療文書的組成部分，需要對手術室中的一切事項具體記錄，手術護理記錄單是手術室護士對手術整個過程的記錄，是保障患者權益、理清院方責任的重要證據材料，具有極強的現實意義[2]。2016年我院導管室實行電子護理記錄，但在臨床際工作中因各種原因經常出現記錄不及時，護理記錄情況與患者真實情況不符等各種記錄缺陷。護理專案是通過對護理業務中特定的主題加以系統的控制及分析，以達成特定目標的一種活動[3]。2019年我科通過護理專案來降低護理記錄書寫缺陷率的護理專案改善活動，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科為綜合介入手術室，有6間手術間，每日配合醫生完成各種介入手術量50～60臺，護理人員16人，機房跟臺護士每天要平均書寫10～15份介入手術護理記錄。選取護理專案實施前2018年10月～11月介入手術護理記錄200例為對照組，護理專案實施后2019年3月～4月介入手術護理記錄200例為試驗組。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組

由護士長擔任組長，副組長1名，組員4 名。所有成員均為本科或本科以上學歷，均具備扎實的導管室專科知識及較強的風險防范意識。組長具體負責整個小組活動的實施。其他組員負責收集資料、分析、制定對策、對策實施、效果評價及撰寫報告。

1.2.2 現況分析

專案小組遵循《病歷書寫基本規范》及護理記錄“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”十字原則，結合我院護理文件質量標準及介入手術護理記錄專科特點，對2018年10月～11月200例介入手術患者的護理記錄調查分析，發現缺陷項目316項，缺陷率高達22.5%，具體存在問題：術中ACT監測不及時76例；病情觀察間隔時間過長，記錄不及時64例；護理記錄與實際病情不符60例，護理記錄未簽字或代簽字44例，護理記錄缺項28例，術后交接內容填寫不全50例，術中耗材使用記錄填寫不規范20例，運用80/20原則進行分析，前4項均存在問題較多。

1.2.3 要因分析

科室護理專案小組應用頭腦風暴從人、培訓、管理、環節等環節分析，對手術護理記錄書寫缺陷因果分析，并繪制魚骨圖（見圖1），終因為：（1）護理人員專業知識掌握有差異，對手術護理記錄書寫的重要性及書寫的著重點不統一；（2）手術多，工作量大，寫完后來不及檢查核對；（3）科室缺乏各種介入手術標準化流程及培訓資料尚未完善，培訓不夠；（4）質控環節及獎懲力度不到位，對護理記錄細節管理重視不夠。（5）個別護士缺乏評判性思維，過分依賴模板。

1.2.4 確立主題及目標

把降低導管室護理手術護理記錄書寫缺陷率確定為本次改善主題，計劃活動時間為5個月，并分工，確保整個改善活動的順利實施。同時根據相關文獻及我院護理部統一要求，將改善目標設定為導管室護理手術護理記錄書寫缺陷率在10%以下。

1.2.5 制定對策并實施

針對每一個終因，科室小組成員提出各種解決方案，從可行性、迫切性、效益性多個角度進行討論及查閱相關文獻，確定相應對策并逐步實施：（1）建立護理文件相關知識培訓計劃、規范內容、培訓周期、考核方案，建立多形式培訓渠道、QQ群、微信，組織學習病歷書寫相關知識，掌握病歷書寫規范，采用警示教育，強化護士對護理文件書寫重要性的認識。（2）根據不同介入手術編寫相關培訓材料，專案小組多輪討論和修訂，完善各類介入手術配合流程。（3）在原有模板的基礎上修訂規范手術護理記錄模板內容，細化AACT監測規范，制定術中病情觀察記錄要求，并組織全體人員培訓。（4）采用多形式進行質控，隨機及定期考核，要求每天辦公班必需將夜間急診手術護理記錄檢查，專職質控員每天必須抽查10份護理記錄，對存在的缺陷與責任護士當面反饋及時整改，對死亡及特殊病例必須由護士長親自查看，并在登記本予以標識，便于查找，追溯，將護理文件列入敏感指標檢查；（5）簡化書寫，設計表格式交接記錄單，精簡護理記錄內容，提高工作效率,修訂術中耗材、藥品記錄明細表，確保記錄的統一性。

1.3 效果評價

通過整改措施實施，2019年3月～4月專案小組再次對200例介入手術患者護理病歷書寫記錄調查。

2 結 果

護理文件缺陷率下降為8%，效果良好。改善后介入患者手術護理記錄缺陷情況統計表明，術中ACT監測不及時8例；術中病情觀察間隔時間過長，記錄不及時16例；護理記錄與實際病情不符20例，護理記錄未簽字或代簽字20例，護理記錄缺項20例，術后交接內容填寫不全16，術中耗材使用記錄填寫不規范12例，存在問題均明顯改善。

3 小 結

近年來國內護理領域廣泛重視護理專案的應用[4,5]，具有系統性、開放性，目的在于激發思考，對現狀進行分析和學習改進，找到問題的根源及本質。通過本次專案改善活動，使介入手術護理記錄的缺陷率明顯降低。培養了護士的參與意識，提高護士書寫電子護理記錄單的書寫質量,避免因電子護理記錄單的書寫缺陷引發的醫療糾紛,提高護士發現問題、解決問題的能力。使護理記錄更準確、更規范、更真實，提高了護理質量。