甲狀腺乳頭狀微小癌術中冰凍快速病理診斷的準確性探討

陳相彪

（太倉市第一人民醫院 甲乳科，江蘇 太倉 215400）

0 引言

甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是臨床最為常見的一種惡性腫瘤[1]。PTMC臨床發病率高，病灶體積偏小且患者無明顯臨床癥狀，術前易漏診、誤診[2-3]，術中亦有漏診、誤診情況。一方面，術中冰凍病理所需診斷時間較短，且可保持較高的診斷準確率[4]，有助于外科醫生術中制定規范的手術方案，準確切除病灶。另一方面，術中冰凍病理診斷還不夠完美，診斷過程受取材、制片等影響，還有一定的局限性，可能出現假陰性或者假陽性，進而給疾病的治療帶來影響，導致手術范圍過小或過度。所以，臨床上如何把術中冰凍病理切片診斷準確率提升尤為關鍵[5]。為了更系統地探析在PTMC患者中應用冰凍切片對臨床診斷的指導價值，本文對比并分析了在2017年1月至2018年12月我院診治的141例PTMC患者中使用石蠟切片常規病理檢查及術中冰凍病理檢查的臨床診斷效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年1月至2018年12月本院收治的141例PTMC患者作為研究對象，男 44例，女97 例；年齡 20-73 歲，平均（45.55±12.94）歲；病灶大小 0.1-1.0 cm，平均（0.55±0.25）cm。納入標準：與PTMC的臨床診斷相符合，術后經石蠟切片常規病理診斷得到確診。

1.2 方法。所有病人均進行術中冰凍快速病理檢查和石蠟切片常規病理檢查。對所有患者的術中冰凍快速病理檢查和石蠟切片常規病理檢查結果進行統計分析。

1.3 觀察指標及判定標準。觀察對比兩種檢查對PTMC臨床診斷準確情況，分析影響術中冰凍快速病理檢查的因素。診斷標準：①確診：石蠟切片與冰凍切片檢查結果基本相同，基本相同即良惡性診斷一致；②誤診：石蠟切片與冰凍切片存在不同的良惡性診斷結果（如冰凍切片顯示樣本為惡性，則石蠟切片顯示樣本為良性，或者冰凍切片顯示樣本為良性，石蠟切片顯示樣本為惡性）；③漏診：取材冰凍樣本時，沒有取到惡性病變組織，產生假陰性樣本； ④延遲診斷：無法用冰凍切片對病變性質進行定性，需經石蠟切片確定。臨床診斷準確率 = 確診例數/總例數 ×100%。

1.4 統計學分析。采用SPSS 26統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義

2 結果

術中冰凍病理檢查PTMC臨床診斷準確率96.45%，低于石蠟切片檢查的100.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查臨床診斷準確情況對比（n，%）

3 討論

PTMC的病灶直徑小，病情進展緩慢，是一種惡性程度較低且預后相對較好的腫瘤。但是，這并不意味著PTMC的診治就可以掉以輕心。①PTMC臨床發病率較高，是甲狀腺乳頭狀癌當中較常見的類型，且發病率有逐年增加的趨勢。這意味著會有越來越多的患者受到PTMC的影響。②相當一部分PTMC具有侵襲性，它可以侵犯氣管、食管，表面肌肉組織，甚至侵犯喉返神經導致聲音嘶啞等，嚴重影響患者的生活質量。③PTMC的癌細胞易通過頸部淋巴管發生頸部淋巴結轉移，且轉移灶與原發灶不成比例。臨床中，不少患者以頸部淋巴結腫大為首發癥狀就診。④PTMC癥狀隱匿，患者常常無明顯的癥狀，且PTMC存在明顯多灶性發病傾向，臨床工作中常常出現漏診、誤診等情況。鑒于以上幾個理由，我們有必要在臨床工作中加強對PTMC的重視，需要在術前、術中、術后仔細分析、認真負責。術前做好甲狀腺及頸部淋巴結查體，仔細研讀患者的超聲及CT報告。術中仔細解剖，根據病灶情況及術中冰凍病理選擇合適的手術方式。術后注意手術并發癥，制定合理的后續治療方案。

作為外科醫生，在甲狀腺外科手術中，我們經常會遇到術中冰凍不能及時確診甚至漏診的情況。這樣會對術中選擇何種手術方式造成影響，增加了PTMC復發的風險，加重了病人的心理負擔，易引起醫患糾紛。而PTMC屬于在頭頸部高發且常見的一種惡性腫瘤[6-8]，所以提高術中冰凍診斷的準確率顯得尤為重要。本文研究結果顯示，術中冰凍病理檢查PTMC患者臨床診斷準確率為96.45%，低于石蠟切片檢查的100.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由此得出，石蠟病理檢查與冰凍病理檢查臨床診斷結果有差異。術后常規石蠟切片還是必須的。但是，另一方面，我們不能忽視術中冰凍快速病理檢查對PTMC診斷的重要性，不能否定術中冰凍切片的價值。術中冰凍的優勢在于：①能夠術中快速確認疾病類型，對手術方式的選擇提供可靠依據。②術中冰凍切片已經達到較高準確率，從本文數據已經不難發現，其準確率已經高達96.45%，其它相關文章也有類似數據[9-12]。本次研究組中，136例明確診斷，冰凍與常規石蠟診斷相符，延遲診斷 2例，誤診3例。綜合以上情況，應用術中冰凍病理診斷可以對甲狀腺微小乳頭狀癌患者發揮較好的臨床指導效果。

為了進一步提高術中冰凍的準確性，我們需要超聲科醫生、影像科醫生、病理科醫生和外科醫生一起建立廣泛的多學科合作。我們可以從以下幾個方面努力：①高頻彩色多普勒超聲對于直徑2 mm 左右的腫塊都能夠清晰觀察到。另外，影像學方面的技術也在快速迅猛發展，頸部增強CT在PTMC與良性結節的鑒別中也發揮了越來越重要的作用，為PTMC 的診斷提供有力依據。頸部增強CT在PTMC與相鄰組織的解剖關系的解讀以及判斷頸部淋巴結有無轉移方面有自己獨特的優勢。病理科醫生應努力提高專業素質，仔細進行觸摸，全面選取可疑組織，盡量避免遺漏，必要時與超聲科及影像科醫生充分溝通，調閱患者的相關影像學資料[13-14]。②在全面取材不遺漏病灶的前提下，病理科醫生應加強術中冰凍切片的讀片能力。PTMC常合并橋本氏甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等其它疾病，給讀片帶來了一定干擾，增加了讀片難度。但是，PTMC在術中冰凍中具有自己獨特的乳頭特征、細胞核特征，且能夠觀察到砂粒體、腫瘤的生長方式特點以及腫瘤是否合并壞死等。如何能夠做到排除干擾，準確診斷很考驗病理科醫生的讀片能力。③加強外科醫師和病理科醫師之間的溝通交流，遇到影像學檢查及術中懷疑而術中病理又不能確診的情況，及時與病理科醫師溝通交流，爭取做到不漏報、不錯報，盡量降低假陰性率及假陽性率。④有待于病理診斷技術方面的進步。