經(jīng)皮肝膽外引流聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)在惡性梗阻性黃疸中的治療效果

代宇，范偉

（貴州省人民醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽 550001）

0 引言

惡性梗阻性黃疸是指肝門部膽管受胰腺癌、肝癌等惡性腫瘤侵襲、壓迫導(dǎo)致膽管不同部位狹窄或閉塞，進(jìn)而造成膽道壓力上升、膽汁返流[1]。該病由于起病較慢，癥狀不典型，導(dǎo)致大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過最佳切除機(jī)會(huì)，進(jìn)而降低預(yù)后生存期。有研究表明，PTCD聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)作為一種比較成熟的技術(shù)，能有效擴(kuò)張狹窄膽道，順應(yīng)膽汁引流，減少組織臟器損傷，將其用于惡性梗阻性黃疸治療中優(yōu)勢(shì)較突出[2]。為此，本研究現(xiàn)就對(duì)惡性梗阻性黃疸患者采取PTCD聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)治療，并與單獨(dú)PTCD治療的效果對(duì)照觀察，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年9月至2019年9月在我院就診的68例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，按照不同治療方法將其分為對(duì)照組（n=34）和觀察組（n=34）。對(duì)照組：男21例，女13例；年齡45-75歲，平均（60.55±4.37）歲；其中膽管癌11例，胰腺癌8例，肝癌7例，轉(zhuǎn)移癌5例，膽囊癌3例；上段梗阻23例，下段梗阻11例。觀察組：男23例，女11例；年齡46-75歲，平均（60.78±4.56）歲；其中膽管癌12例，胰腺癌9例，肝癌7例，轉(zhuǎn)移癌4例，膽囊癌2例；上段梗阻22例，下段梗阻12例。兩組以上各項(xiàng)基本資料對(duì)比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比較性。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)志物以及病理學(xué)檢查確診為惡性梗阻性黃疸[3]；臨床癥狀均表現(xiàn)為不同程度黃疸、腹痛、皮膚瘙癢等；預(yù)期生存期超過30d者；均符合本次研究手術(shù)適應(yīng)證；

術(shù)前準(zhǔn)備：肝臟穿刺全套、5F Corba導(dǎo)管，0.035in超滑導(dǎo)絲（備好交換和超硬導(dǎo)絲、多側(cè)孔導(dǎo)管）、8-12F外引流管、三通及引流袋、南京微創(chuàng)公司8×80 mm和6×80 mm膽道支架，以支架輸送系統(tǒng)外徑為依據(jù)選擇6-8F鞘管系統(tǒng)，并備好6-10 mm球囊。

觀察組采用PTCD聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)治療，具體方法如下：指導(dǎo)患者取仰臥位，使用心電監(jiān)護(hù)，并通過電視透視監(jiān)測下進(jìn)行操作，經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)行膽道造影和支架置入[4]。對(duì)患者右側(cè)腋中線肋膈角下的肋上緣進(jìn)行常規(guī)消毒，然后選擇左肝管第7-10肋間隙的劍突下偏左區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，并注射2%鹽酸利多卡因進(jìn)行局麻。麻醉成功后，應(yīng)用21G（COOK公司生產(chǎn)）千葉針通過穿刺點(diǎn)進(jìn)行右肝管分支穿刺操作，或者在左肝管穿刺點(diǎn)操作，分支穿刺成功后，利用碘佛醇進(jìn)行PTC造影，以清晰顯示出梗阻部位、范圍、程度。造影成功后交換導(dǎo)絲、導(dǎo)管，放置外引流管，同時(shí)置入膽道支架，完成手術(shù)。

對(duì)照組僅給予PTCD治療，手術(shù)方法與觀察組相同。兩組術(shù)后持續(xù)給予抗感染和外引流2 w，后夾閉外引流管引流2 d。術(shù)后觀察患者黃疸若無加重，且臨床癥狀改善，可再次在DSA下行造影，內(nèi)支架引流通暢后可盡早拔除引流管。

1.2 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①DBIL、TBIL、ALT水平檢測：在治療前后均抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，待血液完全凝固后進(jìn)行離心，取上層血清檢測。檢測儀器為日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU-400全自動(dòng)生化分析儀，檢測患者的DBIL、TBIL、ALT水平，檢測方法為釩酸鹽法。②療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分為顯效、有效、無效三個(gè)分級(jí)。顯效：患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀完全治愈，總膽紅素水平下降＞80%；有效：患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀有所改善，總膽紅素水平下降＞50%；無效：患者的各項(xiàng)臨床癥狀無任何改善，總膽紅素水平下降＜30%，甚至加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法。研究數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，以（±s）表示計(jì)量資料，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，數(shù)據(jù)間比較分別行t和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組治療前后DBIL、TBIL、ALT水平。治療前，兩組的DBIL、TBIL、ALT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的DBIL、TBIL、ALT水平均較治療前降低，但觀察組的降低程度比對(duì)照組明顯（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組治療前后DBIL、TBIL、ALT水平（±s）

組別 DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L） ALT（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 233.41±55.37 164.35±41.33 193.65±45.22 138.67±25.33 120.62±40.41 71.13±20.22觀察組 232.59±56.38 110.41±40.22 194.24±45.37 82.25±20.11 121.33±40.36 46.25±16.33 t 0.02 2.17 0.02 3.74 0.03 2.06 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比兩組臨床療效。觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組臨床療效[n（%）]

3 討論

惡性梗阻性的病因主要為胰腺癌、肝癌、膽管癌、肝門和膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致膽管受到侵襲、閉塞，多數(shù)患者在就診時(shí)往往錯(cuò)過最佳手術(shù)切除時(shí)機(jī)，平均生存期不超過3個(gè)月。因此，必須加強(qiáng)對(duì)此類患者的有效治療。

目前，PTCD是臨床姑息治療惡性梗阻性黃疸患者的常用方式，該方式主要是通過穿刺技術(shù)將肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管內(nèi)置形成的膽汁向外引流，可快速減輕肝內(nèi)膽管的張力，顯著改善黃疸及肝功能情況，并能有效恢復(fù)膽汁生理引流，達(dá)到治療的目的。PTCD療效雖值得肯定，但容易導(dǎo)致患者發(fā)生膽汁生理功能紊亂、消化不良等現(xiàn)象，且膽管再次梗阻率高。而本次研究中，我院基于PTCD基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合方法治療的觀察組，其DBIL、TBIL、ALT水平均明顯比單一療法的對(duì)照組低（P＜0.05），由此表明，PTCD聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸更能有效改善患者的膽紅素水平及肝功能，療效較為理想。經(jīng)PTCD途徑膽道內(nèi)植入金屬支架使惡性梗阻性黃疸的延續(xù)治療，金屬支架具有自膨脹特性，能促使膽管狹窄梗阻部分恢復(fù)正常，恢復(fù)膽汁生理引流通道，從而有效改善黃疸癥狀和肝功能，降低膽紅素水平[6-7]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），可見聯(lián)合治療法更能有效提升惡性梗阻性黃疸患者的臨床療效，提高患者生存質(zhì)量。PTCD可以利用穿刺技術(shù)引流淤積膽汁，恢復(fù)膽汁生理通道至正常，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合展開支架置入治療，能更好地?cái)U(kuò)張膽管梗阻通道，使肝門部膽管恢復(fù)正常，有效提升患者的臨床療效。

綜上所述，采用PTCD聯(lián)合內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療，有利于降低患者的膽紅素水平，改善黃疸癥狀，療效較為顯著，預(yù)后良好。