微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡對復雜性腎結石的療效及血清學指標的影響〔1〕

盧喜偉，傅榮升，吳俊武，梁威，姜吉明，邱榮利，汪美平，楊俊勇

(樟樹市人民醫院，江西 樟樹 331200)

腎結石是一種泌尿系統的常見疾病，是由于鈣、草酸、胱氨酸等晶體物質在腎臟中的異常聚集所導致的，其中以草酸鈣結石最為常見，臨床上主要表現為腰痛、尿閉、血尿等[1]。而復雜性腎結石是指直徑>2.0 cm的巨大型結石，具有分布廣泛、結石數目多的特點，往往無法通過單次手術將結石全部清除，而多次手術會給患者的身體健康帶來較大影響[2]。目前對于復雜性腎結石的首選治療方式為經皮腎鏡取石術，且隨著微創技術的發展，微創經皮腎鏡被廣泛應用于治療復雜性腎結石，療效也較傳統腎切開取石術有所提高。但腎鏡活動性較差，治療時有一定難度，因此其一次性清除率無法取得突破。輸尿管軟鏡創傷小、安全，逐步被應用于復雜性腎結石的治療，并取得較好成效[3-4]。本文分析微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2019年3月來院治療的92 例復雜性腎結石患者，按隨機數字表法分為經皮腎鏡和聯合組，每組46 例。聯合組中男26 例，女20 例；年齡(41.63±10.81)歲；結石直徑(3.24±0.57)cm；結石類型：鹿角型結石11 例，腎盂結石15 例，腎盞多發結石20 例。經皮腎鏡組中男27 例，女19 例；年齡(42.15±10.67)歲；結石直徑(3.30±0.59)cm；結石類型：鹿角型結石12 例，腎盂結石16 例，腎盞多發結石18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：在我院經CT檢查確診為復雜性腎結石者；既往無結石手術者；對本研究知情并簽署知情同意書者。排除標準：存在凝血功能障礙者；處于月經期女性；肝腎功能不全者；泌尿系統感染者。

1.3 方法

所有患者于術前半小時給予預防性抗生素治療，行全身麻醉。經皮腎鏡組患者采取微創經皮腎鏡取石治療：讓患者呈側臥位，置入輸尿管導管，隨后采用16G穿刺針在超聲引導下穿刺腎盞，建立經皮腎通道，置入腎鏡(德國WOLF)進行碎石、取石操作。聯合組患者采取微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療：讓患者呈斜仰截石位，置入輸尿管導管，在B超引導下于11肋間穿刺腎盞，拔除針芯，若有尿液從穿刺針套管中流出，則穿刺成功。沿針管將斑馬導絲置入體內，并切開皮膚及組織進行擴張穿刺，建立經皮腎鏡取石通道，進行碎石、取石。拔出輸尿管導管，將斑馬導絲沿患側輸尿管開口置入，將輸尿管軟鏡鞘沿導絲置入，尋找剩余結石，用鈥激光擊碎，沖至腎鏡可見處后取出。兩組于術后3～7 d拔出留置導尿管與腎造瘺管。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術中出血量、手術時間、排氣時間和住院時間等一般指標；分別于手術前以及手術后1個月采集患者空腹靜脈血進行離心，去上層血清，采用全自動生化分析儀(南京頤蘭貝生物科技有限責任公司)檢測尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)和胱抑素C(CysC)水平；統計兩組患者結石清除率(術后1 d及1個月后復查顯示殘留結石直徑<4 mm并且無臨床癥狀或無結石視為結石清除成功)和術后出血、感染、尿瘺等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 一般指標

聯合組患者術中出血量明顯少于經皮腎鏡組，手術時間、排氣時間和住院時間均短于經皮腎鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術一般指標比較

2.2 腎功能指標

手術前兩組患者BUN，Scr及CysC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后兩組患者腎功能指標水平均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且聯合組低于經皮腎鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 手術前后兩組患者腎功能指標水平比較

2.3 結石清除率和并發癥發生率

聯合組結石清除率為93.48%(43/46)，經皮腎鏡組結石清除率為78.26%(36/46)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.389，P<0.05)。聯合組出血、感染、尿瘺等并發癥總發生率少于經皮腎鏡組，差異有統計學意義(χ2=3.903，P<0.05)(見表3)。

表3 兩組并發癥發生情況比較 例(%)

3 討 論

復雜性腎結石指的是不完全或完全性多發性腎結石、鹿角型腎結石，其復雜程度與結石的形狀、位置、大小、成分和是否發生尿路感染以及腎功能情況等因素有關[5]。開放性腎切開取石是一種治療腎結石的傳統方法，手術時需切開腎實質，對患者造成的創傷較大，同時結石清除率低，并發癥多，臨床上具有較大的局限性[6]。目前經皮腎鏡技術已廣泛應用于治療腎結石。歐洲泌尿外科學會和美國泌尿外科學會均將其作為治療復雜性腎結石的首選方法[7]。但大量臨床實踐發現，由于腎臟結構的復雜性以及結石分布狀況的影響，單一通道的經皮腎鏡碎石取石術往往難以發現并清除所有結石，多通道雖可提高結石清除率但也會增加手術風險和對腎臟的損傷。1964年Marshall首次用輸尿管軟鏡對輸尿管中段內結石進行檢查，輸尿管軟鏡碎石術逐漸被用于泌尿結石的治療中[8]。由于軟鏡的靈活性，在治療時無需建立其他通道，手術創傷小、術后恢復快。相關報道顯示[8]，輸尿管軟鏡在治療復雜性腎結石時需要分期進行才可達到理想的除石效果，較大程度地增加了患者的經濟負擔。郭峰等[9]應用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石，最終一期結石清除率達到85.9%。本研究顯示聯合組的結石清除率高于經皮腎鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，這表明微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石具有較高的結石清除率。本研究結果顯示，聯合組患者術中出血量明顯少于經皮腎鏡組，手術時間、排氣時間和住院時間均短于經皮腎鏡組(P<0.05)，并發癥總發生率少于經皮腎鏡組(P<0.05)，提示微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡可縮短患者手術時間，減少術中出血量和并發癥，減輕患者經濟負擔。

BUN是蛋白質代謝的產物，當腎小球濾過能力降至正常濾過能力的50%以下時，其水平將迅速上升。Scr是肌酸代謝的產物，能夠較好地反映腎臟的排泄功能，當腎功能受損時，其在體內的含量將升高，成為一種對人體有害的毒素。CysC的靈敏度極高，在腎臟損傷的早期，其含量就會迅速上升，因此可較好地評價腎臟功能。以上三個指標可有效評價患者腎臟功能，其水平越高則表明患者腎臟損傷越嚴重[10]。本研究顯示，治療后兩組患者三項指標較治療前均降低(P<0.05)，且聯合組低于經皮腎鏡組(P<0.05)，這表明微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡能夠降低患者血清學指標，從而減輕腎功能損傷，改善預后。

綜上所述，微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效顯著，能夠減輕患者腎功能損傷，安全可靠。