1例經口寰樞椎手術遲發感染老年患者的護理

黃明珠，馬 雯，金姬延*

（北京大學第三醫院，北京 100191）

寰樞椎脫位（irreducible atlantoaxial dislocation）是指在樞椎齒突或寰椎橫韌帶的完整性因先天畸形、炎癥或外傷等原因缺失后，寰樞關節出現異常對位，隨著病程的延長，附著于寰樞關節前面的肌肉、韌帶及關節囊攣縮.此種疾病術后死亡率和致殘率極高[1]。2019年1月我科收治了1例寰樞椎術后感染患者，術后發生感染行氣管切開術，患者病情重、病情長，對臨床護理是極大的考驗，我們通過對患者及家屬的心理護理，取得患者及家屬的理解，積極配合我們的護理的工作，積累了對重癥患者的護理考驗。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性、65歲，于2019年1月16日因“枕頸融合術后感染、內固定松動”再次入院，入院原因：頸部疼痛1月余伴傷口紅腫、滲液3天。患者女性，65歲，于2月前在我院行前路經口寰樞關節松解術、后路枕頸固定植骨融合術、髂骨取骨術。既往因膀胱膨出行“懸吊術”，查體上下肢肌力均為ν級，病理征左側霍夫曼征（+），

1.2 治療過程

完善術前檢查，并于2019年1月17日在全麻下行經口入路頸2-4病灶清除植骨融合術后路切口清創術、髂骨取骨術、頭環背心固定術。術后給予患者傷口沖洗，抗感染治療美平+萬古霉素，患者術后低鉀低蛋白貧血，遵醫囑給予患者對癥治療。患者于術后出現咳痰無力，聽診呼吸音粗，可聞及濕性啰音，遵醫囑給予患者霧化吸入qid，協助患者翻身拍背，患者咳嗽較費力，能咳出部分白色粘痰，床旁胸片示雙肺滲出性病變，并進行性進展。患者于1月30日拔出傷口沖洗入管，1月31日體溫高至39度，遵醫囑將抗生素更改為斯沃，并由醫生拔出除傷口沖洗出管。2月2日查血氣分析為Ⅱ型呼吸衰竭，請呼吸科會診，于當日行氣管切開術，并于2月3日轉入ICU繼續治療，繼續給予抗炎治療、呼吸循環支持治療。患者病情平穩，于2019年2月轉入骨科病房繼續治療，遵醫囑給予患者持續監測，氣管切開處接人工鼻吸氧2-5升/分，生命體征平穩。2月14日患者痰培養結果回報：鮑曼不動桿菌3+，便常規結果回報酵母樣真菌2+，2月15日呼吸科、感染科會診更改抗生素為舒普深、米諾環素及甲硝唑對癥抗感染治療。于當日給予患者吸痰時吸出少量牛奶殘渣，遵醫囑密切觀察誤吸情況，2月26日痰培養+藥敏結果回報銅綠假單胞菌，舒普深敏感，3月8日醫生拔出氣管套管，患者病情平穩，向患者及家屬交代出院注意事項，于3月15日出院。

2 護 理

2.1 嚴密觀察生命體征

術式位于顱頸交界處，若損傷延髓，則會引起呼吸功能障礙，導致顱內感染危及生命。術后嚴密觀察患者生命體征，特別是呼吸頻率，節律，及SPO2，了解有無異常呼吸，重視患者主訴。密切觀察患者四肢感覺及傷口情況。發現異常及時通知醫生。

2.2 傷口沖洗的護理

傷口沖洗期間，應嚴密遵醫囑控制傷口沖洗液的滴速。保持引流管管道通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，以免影響引流。及時補充傷口沖洗液，避免沖洗管路有滴空現象。沖洗管路滴空，可能會造成引流管路堵塞。沖洗入量和出量是否平衡，妥善固定傷口沖洗管，避免脫出，觀察傷口敷料有無滲出，如有滲出及時換藥，保持敷料干燥。[2]每日更換傷口沖洗管，密切觀察引流液的性質、顏色，準確記錄沖洗出入量，保持出入平衡，如有異常，及時通知醫生。

2.3 呼吸道的護理

2.3.1 氣管切開的護理

氣管套管妥善固定，觀察氣管切開處切口情況，及時清潔切口處皮膚。保持氣道濕化，預防感染，掌握正確的吸痰方法，及時有效地吸痰，吸痰時注意觀察病人的呼吸頻率、節律、口唇顏面顏色及血氧飽和度等，每次吸痰不超過20s，如有異常立即停止操作，給予吸氧或連接呼吸機。充分濕化氣道，氧氣物化吸入每日4次，每次15-20min。若呼吸道阻力增加、痰液粘稠不易吸出，我們即增加霧化吸入的次數，并在氣管內注入5-10ml霧化藥液。[3]對患者氣道保持長時間濕化，可降低痰液的黏稠度，利于痰液的稀釋和排出，同時也可減少吸痰對患者的刺激，減少對患者氣道粘膜的損傷和氣道出血的發生。

2.3.2 肺部感染的護理

協助患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰，囑患者飲水2000ml/日，根據痰培養結果，遵醫囑給予患者合理使用抗生素治療感染。呼吸功能鍛煉：采用長導管式呼吸功能鍛煉方法，取霧化面罩導管一根，囑患者深吸氣，用口唇包含住導管一頭，緩慢向導管內吐氣，每次15分鐘，每日3-4次。

2.3.4 口腔護理

遵醫囑給予患者0.9%氯化鈉40ml加慶大霉素16萬U進行口腔噴霧，每小時1次，每班記錄口噴時間。保持口腔的清潔，預防口腔感染。

2.4 營養的護理

入院NRS2002評分小于3分，患者無營養風險，術后ICU轉回NRS2002評分為5分，患者有營養風險，給予患者營養支持，每周給予患者營養風險篩查評分，根據評分結果，向患者進行飲食指導。ICU轉回病房后留置胃管8天，經胃管進流質飲食，每次不超過200ml，鼻飼前使用3種方法，確認胃管在胃內，并觀察胃液的顏色、性質。進食后注入20-30ml溫開水，沖洗管道，以免堵塞。妥善固定胃管，防止移位或脫出。將3M膠布縱行剪成Y形，未分叉的部分固定在鼻部。每班觀察膠布固定情況及皮膚有無受壓破損。[4]患者低鉀低蛋白貧血，每日經口給予患者橙汁、安素。8天后拔出胃管，經口進食，從半流食逐漸過渡到普食，囑患者勿進食燙食、魚刺、生冷堅硬的食物。

2.5 誤吸的護理

誤吸是中老年患者一種常見的癥狀，發生率為20%-55%。高齡老年患者因為身體機能下降，神經末梢感受器的反射功能也逐漸遲緩，加上肌肉功能衰退，會引起食管的蠕動能力減弱，咀嚼功能退化。。本案例患者高齡、Halo-vest外固定架、有義齒，頭環背心保證頸椎曲度的同時，頸部的體位限制，造成了患者誤吸風險的增加。護理措施：（1）患者出現誤吸情況，立即停止進食，幫助患者盡快清除口腔食物，鼓勵患者咳嗽，輕叩背部，使食物顆粒咳出。（2）進食前氣囊測壓表監測氣囊壓力在正常范圍內，防止誤吸。進食時盡量采取半臥位或坐位，不宜說話，若出現嗆咳現象，立即停止進食，使其側位。（3）注意鼻、咽、口的衛生，給予患者每日口腔護理。加強對患者及家屬進行預防誤吸的健康教育。

2.5.1 皮膚的護理

患者術后Braden評分為16分。給予患者每2小時翻身1次，翻身前先吸凈氣管切開出，口腔及鼻腔的分泌物，以防止誤吸導致吸入性肺炎。每班檢查患者受壓部位皮膚情況。保持床單位整潔，翻身時避免拖拉皮膚導致擦傷。

2.5.2 Halo-vest的護理

保持釘眼處皮膚的清潔，觀察受壓部位皮膚有無壓瘡，采取預防壓瘡的措施，協助調整體位，促進舒適。詢問患者有無呼吸困難等不適主訴，必要時通知醫生調整頭環背心松緊度。

2.6 心理護理

患者病情復雜，病人會產生恐懼、焦慮等負性情緒，不利于治療，針對病人的這種心態，我們安慰、鼓勵、關心病人，與病人和家屬充分交談，解答患者疑惑，從而緩解患者的不良情緒，增強患者的信心。

患者成功拔出氣管套管，肺部感染得到有效控制。患者病情重，病程長，對臨床護理是極大的考驗，我們通過對患者傷口的護理、呼吸道的護理、有效的預防了再次發生肺部感染的可能，通過對患者及家屬的心理護理，取得患者及家屬的理解，積極配合我們的護理工作，在我們全面、全程、細心的觀察與護理下，患者痊愈出院，并且積累了我們對重癥患者的護理經驗。