1例格林巴利綜合癥患者吞咽困難的護理

李佳其

（湖北省中醫院，湖北省中醫院研究院，湖北中醫院大學附屬醫院，湖北 武漢 430074）

格林巴利綜合癥是以周圍神經和神經根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性神經炎[1]，其臨床表現為對稱性肢體麻痹、四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙，重癥者可有呼吸肌和吞咽肌麻痹[2]。吞咽肌受累時出現吞咽困難，發音不清，并可出現吸入性肺炎。2019年4月21日，我科收治了1例格林巴利綜合癥伴吞咽困難的患者，經過積極的吞咽功能訓練，在我科吞咽護理小組護士的精心照料下，患者最后拔除胃管，經口進食?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者女，72歲，因“四肢無力、呼吸困難1年，加重伴吞咽困難1天”入院?；颊咭荒昵盁o明顯誘因出現四肢無力，伴呼吸困難，于神經內科確診為慢性格林巴利綜合癥，予以丙種球蛋白、甲強龍及呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療。于2019年3月2日行氣管切開術，經上述治療患者四肢仍乏力，自主呼吸不穩定，有創呼吸機輔助呼吸，鼻飼飲食。1天前患者四肢無力、呼吸困難加重，轉入我科繼續治療。入科后患者四肢乏力，時感呼吸困難，有創呼吸機輔助呼吸，每日可間斷脫機2小時，喉中有痰，間斷經氣管切開處吸痰，痰液色白質粘，留置胃管，鼻飼飲食，留置尿管，尿液色黃質清，大便成形。

2 護理方法

2.1 一般護理

①加強基礎護理，保持口腔清潔，以利于增進食欲。②定時予以翻身，預防發生壓瘡[3]。③飲食護理，經鼻飼管進食時，食物要冷卻至38-40℃，食譜的配制結合病情給與不同配方。鼻飼時應將床頭抬高30-40°，可避免進食過程中及進食后的嗆咳、胃食管反流、嘔吐等情況發生。經口進食時，食物宜軟爛易吞咽和消化，營養搭配均衡，避免干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。④心理護理，該患者患有格林巴利綜合癥致使呼吸困難經氣管切開使用有創呼吸機輔助通氣、四肢無力臥床休息、吞咽困難鼻飼飲食，使患者承受巨大心理壓力，為患者進行心理疏導，加強疾病的健康教育，幫助患者建立正確的認知，訓練宣泄及放松的方法，搭建集體和家庭心理支持平臺，幫助患者樹立戰勝疾病的信心[4]。

2.2 吞咽障礙護理

干預重點為吞咽方法的訓練、吞咽肌群的訓練和飲食指導。

2.3 吞咽方法訓練

2.3.1 基礎訓練

（1）頭頸控制訓練：身體朝前，頭部向前后、左右各方向做旋轉運動和提肩、沉肩運動，每個動作持續5秒再回到正中位。（2）口唇運動：利用單音字進行訓練，盡最大能力發“a-u-i”音。唇閉合力度訓練，在患者閉合的兩唇間放置壓舌板，用手在兩端向下壓，口唇盡量保持閉合。（3）頰肌運動：讓患者張口后閉上，做鼓腮動作，隨后呼氣。（4）咀嚼訓練：用拇指在面頰進行環形按摩以增強咀嚼肌肌力。（5）喉部運動：患者頭前伸，在頜下施加壓力，囑患者低頭，舌面向上抵住硬腭同時也可進行輔助發音訓練。（6）舌體運動訓練：指導患者面對矯正鏡用舌體沿唇做環狀運動。（7）冰刺激：用冰棉簽刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右交替刺激，然后囑患者做空吞咽動作。以上訓練療法每日3次，餐前實施。

2.3.2 輔助性訓練

（1）側方吞咽：讓患者分別向左、右轉頭，做側方吞咽動作。（2）空吞咽和交替吞咽：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽。交替吞咽是在每次進食吞咽后，飲1-2ml的水。（3）用力吞咽：讓患者將舌用力向后移，以增大口腔吞咽壓力。（4）點頭樣吞咽：頸部盡量前屈似點頭狀，同時做空吞咽動作。（5）門德爾松訓練手法：讓患者先進食少量食物，然后咀嚼、吞咽，在要吞咽的時候，用拇指和食指順勢將喉結上推，保持這種狀態2-3秒，然后完成吞咽，再放松呼氣[5]。以上訓練療法每日3次，餐時實施。

2.3.3 攝食訓練

（1）體位：采取床頭搖高30-45°的半臥位，頭部前屈。（2）食物的形態：選擇密度均勻、粘性適當、通過咽和食道時易變形且很少在黏膜上殘留的食物，如香蕉、雞蛋羹、均質糊狀食物等。同時也要兼顧食物的色、香、味及溫度等。（3）食物在口中的位置：把食物放置在舌后部或頰部口腔內最能感覺到食物的位置。（4）一口量：包括調整進食的一口量和控制速度的一口量。最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml?？上纫?-4ml試吃，然后再酌情增加。攝食時應調整合適的進食速度，避免2次食物重疊入口。（5）進食習慣：培養患者盡可能直立坐位的進食習慣，這種體位可較好的發揮吞咽相關肌肉的功能，并使患者保持最大程度的覺醒，減少誤吸和反流風險。每日1次，每次20分鐘。

2.4 預防窒息

進食前避免疲勞，注意保持進餐環境的安靜、舒適，指導病人進餐時不要說話，減少進餐環境中分散患者注意力的因素。不要讓病人使用吸水管，因為吸水管飲水需要比較復雜的口腔肌肉功能。床旁備吸引裝置，如病人出現嗆咳、誤吸等情況，立即為患者清理口鼻腔分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎[6]。

通過對格林巴利綜合癥伴吞咽困難患者的護理，我們體會到通過加強基礎護理、飲食護理、心理護理及吞咽護理，使患者由最初的吞咽無力留置胃管鼻飼流食，到順利拔除胃管，經口進食。早期進行吞咽訓練可阻止吞咽肌群萎縮，加強舌和咀嚼肌運動，提高吞咽反射的靈活性，使患者早日恢復吞咽功能，為患者樹立信心，最終好轉出院。