腰方肌阻滯用于剖宮產術后鎮痛的研究進展

趙文麗 李躍兵

作者單位：310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（趙文麗）310005 浙江中醫藥大學附屬第二醫院（李躍兵）

剖宮產是婦產科最常見的手術之一。剖宮產術后疼痛的管理仍是一個挑戰。阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、傷口浸潤、氯胺酮、加巴噴丁、神經阻滯等多種鎮痛方法已廣泛應用于術后鎮痛［1］。目前術后疼痛的治療策略主要是使用阿片類藥物，但阿片類藥物的使用伴隨較多副作用，包括術后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等。因此，人們對使用非阿片類鎮痛藥及鎮痛技術等產生了新的興趣。超聲引導下神經阻滯技術在剖宮產術后鎮痛中起著重要的作用，包括椎旁、腹橫肌平面、腰方肌、髂腹下和髂腹股溝、豎脊肌阻滯等。其中腰方肌阻滯（QLB）是后腹壁肌肉之間的淺筋膜阻滯，由Blanco在2007年首次提出，適用于腹部、髖部及下肢手術的圍術期鎮痛，對于剖宮產的切口痛和內臟痛均有良好的鎮痛效果［2］。本文對剖宮產術后QLB鎮痛的方法進展、臨床應用與不良反應等進行綜述。

1 腰方肌的解剖

腰方肌（quadratus lumborum，QL）是位于脊柱兩側的不規則扁肌。起自髂嵴上緣的后內側，附著于第12肋和L1～L4橫突間，外側游離緣由骶外側斜向顱內側［3］。腰方肌和腰大肌分別位于膈肌外側和內側弓狀韌帶的后方。豎脊肌群位于腰方肌后方，由棘肌、最長肌和髂肋肌構成。

通過了解腰方肌周圍的筋膜層次，可以更好地理解腰方肌的解剖結構，其中最重要的是胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）。胸腰筋膜是環繞下半身肌筋膜帶的一部分，對于腰椎的姿勢、負荷轉移和穩定非常重要。胸腰筋膜包裹著腰方肌和其他背部肌肉，分為前層、中層和后層。前層位于腰方肌的前緣，中層位于豎脊肌和腰方肌之間，而后層包圍著豎脊肌［4］。

腹內筋膜沿著腰方肌和腰大肌穿過膈肌的內外側弓狀韌帶和主動脈裂孔形成胸內筋膜。這為局部麻醉藥從腹腔到胸腔和椎旁間隙提供了一條潛在的路徑。大容量局部麻醉藥，如羅哌卡因或布比卡因0.125%～0.375%（每側15～30ml，0.2～0.4ml/kg），注射至這些筋膜平面中，會影響鄰近的神經纖維，如髂腹下、髂腹股溝和肋下神經的外側皮支，也有可能進入椎旁間隙，而從后路擴散至椎旁間隙可能會影響交感神經，給內臟和軀體帶來鎮痛作用。QLB的方法不同，阻滯的皮區也有一定的差異。

2 QLB的不同入路

目前有四種經典的QLB入路。第一種入路，QLB1或通常被稱為外側路，曾被認為是注射至Petit三角的一種腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）［5］。首次于2007年在7例腹壁成形手術患者中成功實施。局部麻醉藥擴散較少，擴散方式與后路TAPB相似，可向胸段椎旁間隙擴散［2，6］。

操作方法：患者取仰臥位，使用高頻線性探頭，成像深度設置為1～9cm。清潔腹部后，將探頭放置在髂前上棘水平，分清三塊腹壁肌肉，向后追蹤可見腹壁三層肌肉逐漸匯聚，在匯聚點后方可見腎周脂肪旁邊的橢圓形或楔形肌肉即為腰方肌。辨認出腰方肌后，在Petit三角進針，針尖直達腰方肌前外側緣，即與腹橫筋膜交界處，注入局部麻醉藥。

第二種方法，QLB2，也被稱為后路QLB。患者取仰臥位，使用低頻凸陣探頭，將局部麻醉藥注射至豎脊肌的外側緣，腰方肌的后側，即腰筋膜三角（LIFT）的區域。Blanco的研究利用對比增強MRI比較外側路和后路QLB對比劑在筋膜平面內的擴散。核磁共振圖像顯示，在腰方肌后緣，即腰方肌和背闊肌之間注入，局部麻醉藥進入椎旁間隙的擴散更可靠。而且后路QLB注射點更淺，超聲分辨率更好。由于針尖由腰方肌與腹膜分離，降低了腹腔內注射和腸損傷的風險，因此安全性更高，所以摒棄了外側路QLB［7］。

第三種方法，QLB3，即經肌肉QLB或前路QLB。患者取側臥位，使用低頻凸陣探頭，將局部麻醉藥注入至腰大肌和腰方肌之間的平面。前路QLB可阻滯腰叢神經，術后功能鍛煉時股四頭肌的肌力無減弱，與腰叢阻滯比較存在優勢。這是由于前路QLB對股神經的阻滯不全，對股四頭肌的肌力影響較小，因而更有利于患者術后的功能鍛煉。

Ahmed等［8］納入40例擇期行單側腹股溝疝的患者，比較前路和后路QLB的鎮痛效果，結果表明與后路相比，前路QLB的鎮痛時間明顯延長［（20.1±6.2）h vs （12.0±4.8）h］，術后即刻及12h 患者VAS評分及嗎啡需要量也明顯降低。

最后，對于在兒童中應用的肌內QLB（QLB4），患者取仰臥位，使用線陣探頭，將局部麻醉藥直接注入至腰方肌肌肉中。在Tamura等［9］的一項研究中，納入6名志愿者行肌內QLB，結果顯示局部麻醉藥并未擴散至椎旁間隙，但仍有同側鎮痛效果。因此，肌內QLB并不適用于需要局部麻醉藥擴散至椎旁間隙的手術。

不同的QLB入路有不同的皮區阻滯范圍。據報道，外側路QLB和后路QLB可阻滯T7至L1，前路QLB阻滯的平面為T10至L4，肌內QLB阻滯T7至T12［10］。對于前路QLB，由于注藥部位位于腰大肌和腰方肌之間，其間恰好有腰叢神經通過，因此，此入路能同時阻滯腰叢神經，應用于腹部及下肢手術。

3 QLB應用于剖宮產術后鎮痛臨床研究

Blanco等［11］通過一項隨機對照試驗發現剖宮產術后行后路QLB注射0.125%布比卡因（2ml/kg）與生理鹽水安慰劑相比，減少了6h和12h的嗎啡用量，減少了6h、12h、24h和48h的嗎啡需要量，降低了運動和休息時的疼痛評分（24h不顯著），因此QLB在剖宮產術后鎮痛中取得了滿意的效果。隨后QLB相較于TAPB在剖宮產術后鎮痛中的優越性也得到了證實［7］。

Krohg等［12］的研究結果表明與安慰劑組相比，QLB組在休息和咳嗽時均表現出良好的鎮痛效果，但在這項研究中，多模式鎮痛方案并不包括鞘內注入嗎啡。Tamura等［13］也發現復合后路QLB與鞘內注入嗎啡，并未進一步提高鎮痛效果。因此，更多的臨床研究逐步開始實施，以進一步比較鞘內注入嗎啡后QLB用于剖宮產術后鎮痛的臨床效果。

Roda等［14］的一項回顧性研究，比較了鞘內注入嗎啡后側路QLB的鎮痛效果。發現與對照組相比，術后24h、48h羥考酮消耗量無明顯差異，而QLB組首次需要羥考酮鎮痛時間10.6h與對照組2.9h 相比明顯延長。其他結果如疼痛評分、惡心嘔吐發生率也相同。

另外一項隨機雙盲對照研究觀察90例剖宮產患者，鞘內注入嗎啡后行后路QLB，與對照組相比，QLB組24h嗎啡用量未明顯降低，但術后6h運動和安靜時的疼痛評分明顯降低，而其他時間疼痛評分無明顯差異［15］。

通過以上臨床研究，發現QLB可以明顯改善剖宮產術后患者疼痛，但對于應用包括鞘內注入嗎啡的多模式鎮痛患者，QLB能否帶來額外的鎮痛效果，還需要更多、更高質量的臨床研究加以證實。另外，QLB能否取代傳統的鎮痛方式，從而減少瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應，也有待進一步研究。

4 影響QLB鎮痛效果的因素

局部麻醉藥的種類、濃度和容積會影響神經阻滯的起效時間、作用持續時間及鎮痛效果。臨床研究表明，0.2%～0.5%羅哌卡因或0.1%～0.25%布比卡因，劑量在0.2～0.4ml/kg行QLB均可有完善的術后鎮痛效果［3］。但目前尚無比較局部麻醉藥對于QLB療效影響的研究。

局部麻醉藥中加入佐劑等也會影響QLB的鎮痛效果。Tsuchiya等［16］納入18例開放腹部手術的研究表明，用大劑量低濃度（100ml 0.1%）羅哌卡因加上8%低分子右旋糖苷混合行后路QLB可以減少術中地氟烷和瑞芬太尼的用量，而且能提供良好的術后鎮痛。

另外QLB平面及注藥點的選擇同樣也可影響局部麻醉藥擴散范圍。一項在志愿者中實施的隨機對照試驗，將22名志愿者隨機分為兩組，分別在L2和L4水平行前路QLB（20ml 0.375%羅哌卡因），結果顯示在L2水平實施QLB后皮膚感覺阻滯范圍更廣［（748±171）cm2vs （501±186）cm2］，阻滯時間更長［（18.5±2.0）h vs （14.1±4.7）h］［17］。Elsharkawy等［18］的一項研究，在尸體上行后路QLB，通過比較兩組注藥點位置的不同，觀察局部麻醉藥擴散范圍。發現在L2水平的針尖位置偏內側行后路QLB，局部麻醉藥向頭端擴散的更廣。這可能與腰肋韌帶限制了后外側入路局部麻醉藥向頭端擴散有關。其他可能影響QLB鎮痛效果的因素，如右美托咪定、地塞米松等佐劑，阻滯方法的改進等還需要進一步的研究證實。

5 QLB相關并發癥

與TAPB不同，腰方肌更靠近脊柱，椎旁擴散更廣泛，從而對于內臟痛有良好的鎮痛效果，但同時對于血流動力學的影響也更大［10］。QLB相關的并發癥：下肢肌力減弱、交感神經阻滯、血腫等逐漸被報道。

Sá等［19］在2018年報道兩例行全胃及右半結腸切除術的患者，在實施后路QLB后30～40min，出現嚴重的低血壓和心動過速，后經麻黃素和補液治療后好轉，這可能與局部麻醉藥向頭端擴散至胸段椎旁和硬膜外間隙產生的交感阻滯相關。QLB還可導致局部麻醉藥向腰叢擴散，從而延長運動阻滯時間，患者下床活動和出院時間延長。已有報道指出QLB所有入路均會出現下肢肌力減退。在一項回顧性研究中，分析發現4種入路的股四頭肌肌力減弱發生率分別為1%、19%、65%及0%，且后路和前路QLB后股四頭肌肌無力的發生率明顯高于外側路［20］。Visoiu等［21］報道兩例與單次QLB相關的血腫。一例是位于髂骨上方三英寸大小瘀斑，還有一例位于左側背部，均于術后幾天出現，并伴隨著疼痛，可以與腰動脈損傷相關。

除了上述報道的并發癥，臨床操作中還應注意避免穿刺部位感染及器官（腎臟、腸管等）損傷等。

5 結語

QLB作為一種新興的神經阻滯技術，在臨床上得到了越來越廣泛的應用。了解QLB相關的解剖、技術要點和可能發生的并發癥，對其安全有效的實施至關重要。不同的入路方法有不同的局部麻醉藥擴散機制，但目前每種入路方法的具體擴散機制尚不明確，而且QLB對內臟痛的有效性還需要進一步研究證實。未來還需要更多高質量的研究來摸索應用經驗，評估將QLB作為剖宮產術后多模式鎮痛的一部分常規實施的科學性、實用性等。