社區家庭醫生簽約服務模式：1例輕型卒中的院前識別和康復管理體會

毛秀英，王佳明，楊華

急性缺血性卒中是我國最常見的卒中類型，且致殘率、死亡率高[1-2]。缺血性卒中的治療包括早期診治、二級預防和康復治療等，是一項系統工程，需要各級醫療機構、120急救、康復中心等的協作。隨著上海區域醫聯體的建立，家庭醫生簽約覆蓋率的提升，以及社區醫養體系的發展，卒中的分級診療和管理逐漸規范，惠及越來越多的社區居民。本文介紹家庭醫生對1例輕型卒中患者的院前識別和社區康復管理，為卒中的社區防治提供參考經驗。

1 病例介紹

1．1 社區院前識別 患者男性，67歲，2018年11月2日晨起發現右側肢體乏力，伴言語含糊，口角右偏。家屬電話聯系簽約家庭醫生上門出診，查體：血壓156/74 mm Hg，言語不清，右側肢體肌力5-級，隨機血糖8．9 mmol/L。考慮急性卒中，處理：（1）撥打120急救電話。（2）簡單宣教：臥床、避免跌倒、預防誤吸等。（3）監測患者生命體征，簡要完善記錄病史：①現病史：晨起發現右側肢體無力，伴言語含糊、口角右偏、頭暈，無意識障礙、惡心、嘔吐、頭痛、發熱、大小便失禁、癲癇發作等。②既往史及近期用藥情況：高血壓20年，最高170/106 mm Hg，近期口服降壓藥纈沙坦80 mg/d，血壓控制在130/80 mm Hg左右。2型糖尿病5年，目前口服降糖藥吡格列酮30 mg/d，阿卡波糖50 mg，每天3次，隨餐嚼服，空腹血糖控制在7 mmol/L左右，糖化血紅蛋白7．2%。無高脂血癥、卒中、冠心病等病史。③個人史：BMI 24．06 kg/m2。吸煙40年，每天10支；飲酒30余年，每天白酒半斤。平時喜歡肉類飲食，運動較少。④家族史：其父患有高血壓。

1．2 轉診上級醫院診治 120急救車撥打電話約15 min后到達，家庭醫生與急救醫師簡單交接病情，測量基本生命體征（無明顯變化），開放靜脈通道，轉上級醫聯體醫院急診科。急診頭顱CT示：左側基底節區梗死。神經內科進一步診治，查體：血壓158/72 mm Hg，神志清晰，言語含糊。雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，示齒左偏，懸雍垂居中，咽反射減弱，右側上下肢肌力5-級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射（+）。右側Babinski征可疑陽性，雙側肢體觸覺、針刺覺、振動覺正常。NIHSS評分3分。實驗室檢查：隨機血糖10．4 mmol/L、糖化血紅蛋白7．2%；TC 5．40 mmol/L、TG 2．94 mmol/L、LDL-C 3．30 mmol/L、HDL-C 0．76 mmol/L。肝腎功能、凝血功能、電解質水平及心電圖檢查等正常。

入院診斷：

急性腦梗死，左側基底節區

原發性高血壓2級，高危

2型糖尿病

高脂血癥

治療經過：患者發病時間＞6 h，且NIHSS評分3分（輕型卒中），無溶栓指征，予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，胰島素控制血糖，纈沙坦80 mg/d控制血壓，阿托伐他汀20 mg/d調節血脂等對癥支持治療。患者為輕型卒中患者，神經內科住院期間主要予以健康教育和藥物治療，未予語言訓練、肢體康復及心理疏導。治療1周，病情逐漸好轉。查體：神清，生命體征平穩，口角稍向右偏，右側鼻唇溝淺，偶有嗆咳，言語稍含糊，右上肢肌力5-級，NIHSS評分2分，余神經系統查體陰性。隨即出院回到家中。

1．3 社區康復 患者住院基本信息通過出院隨訪管理系統推送至社區家庭醫生工作平臺，家庭醫生收到信息后，主動聯系患者，上門訪視，梳理診治經過，評估患者病情以及居家照護情況等。日常生活能力評估：Barthel指數90分，輕度功能障礙，生活基本自理。工具性日常生活能力評估：社會功能活動問卷（functional activites questionnaire，FAQ）3分，正常。心理狀況評估：廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）5分，可能有輕微焦慮狀態。向患者及家屬溝通同意后，予以建立家庭病床，進行社區綜合康復管理。

1．3．1 健康宣教 主要由床位醫師向患者和家屬講解腦梗死的基本知識：早期康復的方法、意義，二級預防的措施，高血壓、糖尿病防治措施，腦梗死患者血壓、血糖的控制目標等；低鹽低脂糖尿病飲食，戒煙酒，加強運動；予以心理疏導。發放宣傳資料，注意家庭成員的同時教育，爭取家庭成員的支持和監督。

1．3．2 抗血小板治療 此患者為未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中（NIHSS≤3分）患者，發病24 h內上級醫院啟動了雙重抗血小板治療，根據指南維持21 d后，停用氯吡格雷，阿司匹林100 mg/d長期口服抗血小板[3]，囑患者觀察有無大便發黑、皮膚黏膜出血等，患者無消化道不適及出血等不良反應。

1．3．3 卒中后功能康復 卒中康復是卒中治療的關鍵環節，可減輕功能殘疾、預防并發癥，提高患者的生命質量。在病情和條件允許的情況下應盡早開始康復訓練。家庭醫生及時聯系了康復科專業醫師會診，一起綜合評估了患者的病情和神經功能缺損情況，實施了康復治療：①吞咽功能康復：偶有嗆咳，飲水試驗吞咽功能評估Ⅱ～Ⅲ級，予以門診吞咽治療儀治療，配合家中小口量喝水訓練。吞咽治療儀治療每次20 min，每天2次，2周一個療程。②失語癥康復：首先進行失語癥評價，患者理解正常，言語含糊，長句會斷句。進行語音訓練，首先簡單元輔音訓練，逐漸過渡到短語、句子。指導教會家人訓練方法，主要在家中進行訓練。每次20 min，每天2次，2周1療程。③右上肢功能康復：右上肢肌力減低5-級，予以肌肉爆發力和肌肉耐力訓練，循序漸進，逐漸加強。每次30～40 min，每天2次，2周1療程。患者功能逐漸好轉，3個月后嗆咳極少發生，語句通順，發音清晰，右上肢肌力基本恢復正常，NIHSS評分0分。

1．3．4 二級預防 除年齡、家族史等不可控因素外，2型糖尿病患者更易患腦梗死，而高血壓基礎病者更易復發[4]。因此，控制血壓、血糖達標是預防腦梗死及其復發的重點。患者口服纈沙坦80 mg/d，控制血壓≤140/90 mm Hg。患者有過2次輕度低血糖發作，予精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30 R）早20 U，晚18 U降血糖，空腹血糖控制在6．6～7．3 mmol/L左右，餐后2 h血糖9 mmol/L左右，糖化血紅蛋白＜7%。有研究顯示強化降糖干預管理可減少缺血性卒中的復發率[5]，但指南推薦糖化血紅蛋白治療目標為＜7%[6]，降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物安全性，制訂個體化的控制目標，警惕低血糖事件帶來的危害。同時根據指南推薦，阿托伐他汀20 mg/d長期口服，控制LDL-C≤1．8 mmol/L[6]。

1．3．5 隨訪評估 患者繼續隨訪3個月，病情穩定，言語清晰，恢復正常生活和出行，心情愉悅。予以撤除家庭病床，定期門診隨訪，評估危險因素控制情況，調整管理方案。長期隨訪管理至今，無卒中復發，無肺炎、焦慮、抑郁等情況發生。

2 討論

2．1 及時院前識別與轉診是卒中急性期治療的關鍵 急性缺血性卒中患者靜脈溶栓、血管內治療的時間窗較短，院前迅速識別，及時轉診對預后具有重要的意義。但缺血性卒中多于睡眠、休息等安靜狀態下發病，肢體無力、頭暈等癥狀較輕，患者容易忽視，往往選擇先休息觀察而非即刻就診，因而錯過溶栓治療時間窗，耽誤最佳治療時機。為簽約居民發放的家庭醫生名片，放置于醫保本磁卡袋內，附有24 h服務電話，為患者及時求助提供了便利。簽約家庭醫生及時出診，可識別可能卒中的患者，使其得以及時轉診和救治。

2．2 社區康復管理是康復中心的重要補充 腦梗死患者早期康復和訓練效果顯著，一般神經內科急性期治療后轉康復科或康復機構繼續康復治療，療程長，周轉慢，費用高，覆蓋率低。隨著社區衛生服務的發展，家庭醫生簽約服務的提升，以及上海市高齡老人長期護理服務的發展，使得社區康復資源增多，惠及越來越多的社區居民，減輕了家庭和社會的負擔，突顯出社區衛生服務的便利性、可及性。本中心有社區老年護理病房、養老院、門診、居家家庭病床、安寧療護，具有完善的醫、養、護、居、送五位一體的醫養結合體系。研究證實，依托社區進行卒中康復有很好的有效性和可行性[7]。同區的另外一家社區衛生服務中心探索了社區卒中患者的各級康復準入及準出標準[8]。本中心可發揮自身完善的社區醫養體系，建立規范的標準和服務體系，對患者更容易接受的居家康復，輔以有效的監督、管理可事半功倍，為確保專業性可借助遠程視頻康復等方法[9]。

2．3 加強分級診療單位間的聯動效率和資源分配 信息化技術的發展，不同醫療機構間聯動的時效性迅速提升，尤其是區域醫聯體內，目前本區域的醫聯體除雙向轉診外，還有云平臺支撐下的遠程會診、CT等特殊檢查預約，但對卒中等急性病還需進一步加強信息共享的范圍和便捷性。通過發揮衛生主管部門的主導優勢，建立各級醫院及120急救轉運系統間卒中的急救值班在線聯絡體系，開展分級救治管理等，可更好地實現快速轉運和有效治療[10-11]。北京天壇醫院-豐臺區醫療聯合體利用云計算系統的信息共享平臺，實現信息共享、區域檢測、協同會診、遠程預約等功能，形成信息化的卒中分級診療模式和服務體系，提高了區域化卒中診治水平，非常具有借鑒意義[12]。

社區衛生服務中心是卒中健康宣教、院前識別和康復管理的主要承擔者，應加強培訓、考核和政策支持，讓基層醫療在卒中的救治和康復中發揮重要作用，提升患者的康復可及性，從而提高卒中的康復率，提高患者生活質量，并減輕家庭和社會負擔。