當(dāng)歸芍藥散合定志小丸加減治療健忘驗(yàn)案

劉 冰，劉立明，趙德喜

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

當(dāng)歸芍藥散出自東漢張仲景《金匱要略》，原文有二:“婦人懷妊，腹中 痛，當(dāng)歸芍藥散主之”；“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”均屬婦人三篇[1]。但臨床遣方用藥不可拘泥于此，馮世綸教授在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)傷寒六經(jīng)類方證》中將當(dāng)歸芍藥散歸為里陰的太陰類方，并認(rèn)為婦人兩條所述證治很不完備，其治療瘀血性腹中急痛、頭暈、心下悸、等痰飲癥候不可不知[2]。定志小丸出自唐·孫思邈《備急千金要方》，主治：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，朝差暮劇，暮差朝發(fā)狂眩”[3]。吾師臨床應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散合定志小丸治療血虛水濕類型的健忘療效顯著，現(xiàn)將典型醫(yī)案簡(jiǎn)述如下：

劉某，女，25歲，門診號(hào)：10050。2017年10月15日來診。主訴：間斷性健忘伴頭暈1年，加重40天。現(xiàn)病史：患者近1年無明顯誘因出現(xiàn)健忘伴頭暈，近40天頭部昏沉，健忘加重，頭暈蹲起時(shí)加重，一日數(shù)次暈感，時(shí)惡心，無嘔吐，困倦，乏力，嗜睡，心悸，偶有耳鳴，納可，小便黃，大便可。既往史：腎結(jié)石3個(gè)月，已排石。查體：舌體大，苔白厚膩，脈細(xì)滑數(shù)。處方：當(dāng)歸15 g、白芍60 g、川芎15 g、茯苓30 g、白術(shù)20 g、澤瀉10 g、石菖蒲20 g、遠(yuǎn)志10 g、滑石20 g、炙甘草10 g。五劑水煎服，日2次。

二診：上藥服用5劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者自述記性明顯好轉(zhuǎn)，頭暈減，頭清，偶有腹痛，小腹發(fā)涼，耳鳴減，大便稀，小便可。查體：舌體大，苔白膩，脈細(xì)略滑數(shù)。處方：當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎15 g、茯苓30 g、白術(shù)20 g、澤瀉10 g、石菖蒲20 g、遠(yuǎn)志10 g、滑石20 g、炙甘草10 g。5劑水煎服，日2次。患者未復(fù)診，隨訪患者頭暈消失，記性好轉(zhuǎn)，余癥狀基本消失。

按：該患者素體瘦弱，不喜飲水，結(jié)合舌體大、苔白厚膩、脈滑，說明水濕嚴(yán)重。水濕困阻肌肉筋脈故困倦、乏力、嗜睡，水飲上逆故見頭暈、心悸，水濕上泛清竅故健忘。脈細(xì)說明血虛，血虛不能濡養(yǎng)腦部經(jīng)脈，故見頭暈（蹲起時(shí)加重），血虛不足以養(yǎng)心故見心悸。血虛水濕日久腦部經(jīng)脈不通，可見健忘加重。脈數(shù)、小便黃說明有熱，故加六一散清下焦?jié)駸帷Ｒ辉\白芍用量60 g，白芍性涼故二診可見小腹寒痛，故白芍用量減為15g。患者二診時(shí)大便稀，此為水飲排出體外的正常表現(xiàn)，邪有出路故患者癥狀好轉(zhuǎn)。

黃煌教授將當(dāng)歸芍藥散的使用注意歸納為以下幾個(gè)方面：1.辨別腹證：多虛弱體質(zhì)，腹肌松弛且胃中必有停水；2.水液潴留：①憑借直觀觀察可以得知的：面部或四肢水腫，空腔臟器內(nèi)水液停留；②受病機(jī)體的主觀感覺：頭暈、心下悸、耳鳴、筋惕肉瞤、小便不利等；③循環(huán)障礙：多有血液郁滯表現(xiàn)，面色多不好，皮膚稍似干燥但皮下帶有水氣[4-6]。

當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉組成。當(dāng)歸味甘而重能補(bǔ)血，氣辛而輕能行血，故氣辛不慮過散，又味甘不慮過緩，故通心而血生。凡一切血癥，原陰虛陽無以附，而見血閉、血脫、血枯、血燥等癥，可用此藥[7]。《主治秘訣》將芍藥作用歸納為：安脾經(jīng)、治腹痛、收胃氣、止瀉痢、和血脈、固腠理。況芍藥白補(bǔ)赤散[8]，瀉肝補(bǔ)脾；且當(dāng)歸配白芍養(yǎng)營(yíng)，故而有養(yǎng)血益脾之功。川芎辛溫升浮，可開郁升清，上行頭目下行血海，搜風(fēng)散瘀，和血行氣通陰陽，為血中氣藥[9]。川芎、當(dāng)歸、芍藥配伍治療血虛不濟(jì)而滯[10]。茯苓味甘平，主胸脅逆氣，憂恚驚恐……口焦舌干，利小便[11]。能健脾寧心，擅長(zhǎng)治療心悸癥狀。白術(shù)味苦溫，為溫中祛濕，健胃利尿藥，擅長(zhǎng)溫中利飲治療眩暈、溫胃生津通利大便。澤瀉味苦溫，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[12]言其辛香舒達(dá)能祛邪氣，利孔竅，故辟穢則孔竅通，則耳聰目明，智慧增。故志強(qiáng)而不忘，心氣通則精足神全，心氣盛則脾氣強(qiáng)而倍力也。故用茯苓、白術(shù)配合澤瀉使水濕有出路而九竅通故可強(qiáng)智益精神。血虛多致水濕瘀滯，血水同病，而為當(dāng)歸芍藥散證。

定志小丸由菖蒲、遠(yuǎn)志、人參、茯苓組成。菖蒲辛、苦、性溫，辛散苦燥溫通，故辛散心竅、苦燥祛濕。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可開心孔、通九竅故可使耳目聰明[11]。遠(yuǎn)志《本經(jīng)》言其利九竅[11]，九竅通則耳聰目明而智慧生，況其辛溫通利、苦燥祛痰可化痰散結(jié)，并能寧心益智、安神鎮(zhèn)心。故菖蒲、遠(yuǎn)志配伍可祛痰開心竅，而使耳目聰明、益智慧。人參味甘益血，微寒益氣，氣虛則驚，血虛則悸，氣血平和，驚悸自止，故目明心開而聰明矣。配合茯苓滲濕利竅，而使九竅通則智慧明[13]。

宋·陳言的《三因極一病癥方論》首次提出健忘即“盡心力思量不來”,“常常喜忘”[14]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：氣血逆亂、瘀血、七情所傷、脾胃虛弱、心陽虛、腎陽虛是健忘的基本病因[15]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為健忘病因主要為：虛損、痰濁、瘀血、七情、其他（中毒、外傷等）。晉·葛洪認(rèn)為健忘產(chǎn)生的直接原因是：心孔昏塞、神明不用。兩方聯(lián)合既照顧到血虛水濕有淤滯的基本病機(jī)，又照顧到導(dǎo)致健忘的孔竅不通的直接原因，標(biāo)本兼治，痰飲水濕去則諸證皆除。