“1+1+1”家庭醫生簽約服務模式對社區慢性病高危人群中的干預效果研究

陳圣國 ，宦紅梅

（1.上海市閔行區梅隴社區衛生服務中心，上海 201100；2.上海市閔行區古美社區衛生服務中心，上海 201100）

0 引言

人們通常把慢性非傳染性疾病簡稱為慢性病，屬于無法傳染、存在長期積累形成疾病形態損害的一些疾病總稱，并不特指某一種疾病，一旦防治不及時，就會造成生命、經濟等危害[1]。慢性病存在知曉率低、治療率低以及控制率低等特點，多發于中老年群體。因慢性病常遷延難愈，患者大都需長期用藥進行控制，一般選擇社區醫院或者門診實施診療，所以強化社區醫院或者門診的醫療質量就顯得很重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選2018年4月至2020年1月來上海市閔行區梅隴社區衛生服務中心門診就診的92例慢性病高危患者開展研究，雙盲法分為甲組和乙組，各46例。女40例、男52例；年齡48-76歲，平均61.39歲。通過統計分析患者基線資料，兩組P>0.05，所以可開展本課題研究。

1.2 方法。乙組以常規診療為主，為：按患者病情、實際需求向其告知階段性治療后復診時間，經電話、微信或者短信等方式通知體檢時間，解答患者疑問。甲組以“1+1+1”家庭醫生簽約服務模式為主，為：①簽約，本著平等公開、完全自愿的原則進行簽約，以家庭為單位，由患者同選擇的醫生簽約。主要內容是患者病情評估、具體服務條款、責任劃分、權利、義務等，并確保存在法律效應。簽訂協議后，由家庭醫生調查、了解患者一般資料、家庭情況、病情、家庭狀況、治療情況以及治療依從性等，為患者制定具有針對性的干預措施。具體干預措施為：開展健康教育，并干預治療性的生活方式，由全科醫生按患者實際情況、心血管危險因素是否存在、冠心病與否等，為患者進行健康數據分析，并評估其健康風險，之后為患者制定個性化的治療方案，干預患者飲食、體質量、血脂等，囑患者按時來院進行檢測，詳細掌握患者的藥物不良反應情況，調整治療方案以及轉診，成員間要通力合作，定期給予患者電話隨訪，定期開展健康講座，實施一對一的健康教育、健康管理微信交流，定期評估干預效果，具體干預包括心理健康指導、飲食指導、運動指導等，囑患者經簽約聯系卡上的聯系方式同團隊成員隨時聯系，給予患者健康咨詢。免費向患者及家屬發放健康手冊，內容主要是各階段的防范要點和飲食指導內容等，提高相關人員的配合度。耐心聆聽患者的訴求和表達，鼓勵患者釋放情緒，給予患者理解以及尊重。協助患者認清非理性的情緒，告知非理性情緒會導致內分泌系統出現紊亂，而影響到恢復。告知患者自我調節方法，比如松弛法、深呼吸法等，使身心得到放松。②追蹤檢查管理，留存患者和家屬聯系方式，經電話、網絡、視頻等跟蹤患者實際情況。建立微信公眾號，定期推送疾病知識。郵寄相關資料，及時解答患者問題，根據實際情況調整干預措施。

1.3 觀察指標。實施不同服務后，自擬問卷調查兩組的健康知識掌握程度，主要是疾病影響因素、自我監測方法、用藥方案以及用藥不良反應等，滿分100分，健康知識掌握程度同得分成正比。統計運動不足、吸煙飲酒以及飲食不良等危險因素存在情況。干預效果：體征、癥狀顯著改善，影像學檢查結果、生化指標明顯改善或者恢復正常視為顯效；體征、癥狀有所改善，影像學檢查結果、生化指標等改善視為有效；體征、癥狀、影像學檢查結果以及生化指標等沒有改善視為無效；體征、癥狀、影像學檢查結果、生化指標等加重視為惡化[2]。

1.4 統計學分析。本課題數據統計分析使用SPSS23.0軟件，（）表示健康知識掌握程度，開展t檢驗，（%）表示干預效果、危險因素，開展χ2檢驗，當P<0.05，則存在統計學差異。

2 結果

2.1 比較甲乙兩組的健康知識掌握程度。實施不同服務后，甲組健康知識掌握程度評分大于乙組（P<0.05），見表1。

表1 比較甲乙兩組的健康知識掌握程度（ ，分）

表1 比較甲乙兩組的健康知識掌握程度（ ，分）

組別 例數 健康知識掌握評分乙組 46 67.35±9.42甲組 46 89.41±5.36 t-13.8047 P-0.0000

2.2 比較甲乙兩組的危險因素。實施不同服務后，甲組運動不足率、吸煙飲酒率、飲食不良率均小于乙組（P<0.05），見表2。

表2 比較甲乙兩組的危險因素[n（%）]

2.3 比較甲乙兩組的干預效果。實施不同服務后，甲組干預總有效率大于乙組（P<0.05），見表3。

表3 比較甲乙兩組的干預效果[n（%）]

3 討論

目前，我國的老齡人口增長速度越來越快，使慢性病發病人數明顯增長。慢性病以成為我國一個重要的公共衛生問題，我國一直在致力于解決慢性病的防治，盡管醫療水平和經濟水平在不斷的發展，但慢性病發病率仍逐年上升。一旦患者患上糖尿病、高血壓等慢性病，就很難根治，需長期甚至是終身服藥治療，導致患者存在較大的心理負擔和經濟負擔。有研究顯示：通過有效控制慢性病的高危因素，能減少部分高危人群發展成慢性病。有研究指出：社區醫院、門診的診療服務質量提高，可明顯改善患者的情況[3]。

慢性病患者不能一直在醫院治療，所以社區稱為慢性病防治的一個重要場所，對慢性病的預防、管理以及治療均存在積極的影響。盡管我國一直在促進社區衛生服務的發展，但社區衛生服務的管理、運行等仍處于探索階段。

對于家庭簽約醫生來說，主要為組建家庭醫生團隊，由經驗豐富的專科醫生構成，同患者簽訂服務協議，詳細了解患者的資料，為其建立健康檔案，定期上門為患者做身體檢查，根據檢查結果對其健康情況進行評價，并且詳細記錄、備案，以評估結果為患者擬定治療方案，同時結合病情進行治療，還要定期隨訪，了解患者疾病情況，并且再次進行評估，以評估結果進行調整，同患者和家屬保持有效的溝通，為患者留下有效的聯系方式，便于患者隨時進行咨詢，向患者定期普及相關疾病知識、實施健康宣教，并給予患者健康習慣、行為等指導，告知用藥說明[4]。

“1+1+1”家庭簽約服務模式是新型的一種診療模式，以社區為范圍，主體為醫生，以家庭當做基礎單位的新型的一種綜合醫療服務[5]。收集患者家庭信息、個人信息，并為其建檔，而直觀了解患者實際狀態，開展有效干預，而提高治療效果、提高依從性、改善生活習慣[6]。給予社區慢性病高危人群開展“1+1+1”家庭醫生簽約服務模式，可提高患者對于健康重視程度，并使自身知識水平提高，而更加注重日常生活，有效緩解疾病，且家庭簽約服務是以政府為依托的，是國家大力扶持的一個項目，醫生的收費較低，可推廣[7]。本課題結果是：實施不同服務后，甲組健康知識掌握程度評分（89.41±5.36）分大于乙組（67.35±9.42）分，存在統計學差異（P<0.05）。甲組運動不足率（28.26%）、吸煙飲酒率（10.87%）、飲食不良率（19.57%）均小于乙組[（50.0%）、（28.26%）、（39.13%）]，存在統計學差異（P<0.05）。甲組干預總有效率（89.13%）大于乙組（50.0%），存在統計學差異（P<0.05）。說明：在社區慢性病高危人群中，實施“1+1+1”家庭醫生簽約服務模式可有效控制慢性病相關危險因素，提高干預效果以及健康知識掌握度，避免高危人群發展成慢性病。

總之，于社區慢性病高危人群中，“1+1+1”家庭醫生簽約服務模式的實施可提高臨床干預效果、患者對于健康知識的掌握程度，并可有效控制相關危險因素。