重癥超聲評估下腔靜脈內徑呼吸變異度（RVI）在機械通氣感染性休克患者容量反應性中的應用價值

李彥君，吳文清

（新疆巴州人民醫院，新疆 巴州 841000）

0 引言

感染性休克是目前臨床上重癥醫學科（ICU）患者重要的致死因素。臨床通常采用合理的、早期的液體復蘇等相關方式進行治療，取得一定效果，但當液體復蘇治療過度時，患者機體會受到不利影響，機體供氧受到阻礙，進而引發肺水腫，加重病情。液體復蘇的治療原理是讓患者的組織灌注有效增加，但是患者在接受補液治療時，液體容量很難把控，因此，在患者補液治療時為患者選擇血流動力監測十分有必要[1]。本研究通過對機械通氣感染性休克患者實施超聲重癥監測，為患者補液治療提供指導，分析超聲監測在感染性休克患者補液治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年09月至2019年09月收治的45例機械通氣感染性休克患者。R組：男12例，女13例，年齡32-78例，平均（60.8±6.5）歲。其中，腹腔感染8例、泌尿道感染9例、肺部4例、其他4例。NR組：男11例，女9例，年齡33-79歲，平均（61.8±6.2）歲。其中，腹腔感染9例、泌尿道感染5例、肺部3例、其他3例。45例患者臨床資料對比無差異（P>0.05），可比。診斷標準：根據歐洲危重病醫學會制定的關于感染性休克相關診斷標準：①存在全身炎癥反應綜合征（SIRS）；②存在明顯臨床感染；③存在急性神志障礙或少尿超過1 h等組織灌注不良表現；④與基礎值相比，收縮壓降低幅度超過40 mmHg，不少于1 h?；蛘哐獕盒枰幬锘蛘咻斠壕S持者。納入標準：①符合上述感染性休克的診斷標準，且患者為保留自主呼吸的機械通氣患者；②可接受超聲檢查和PLR試驗；③休克時間≤6 h。排除標準：①惡性心律失常；②動靜脈置管禁忌證；③合并瓣膜性心肌病、慢性心功能衰竭、先天性心臟病、慢性阻塞性肺病及肝硬化等慢性病史；④心臟彩色超聲顯示，心內解剖分流或嚴重的瓣膜反流，氣胸、非竇性心律，大面積肺栓塞；⑤存在嚴重創傷、下肢骨折等禁忌行被動抬腿試驗者；⑥嚴重腹水者；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧依從性差，中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲指標與方法：患者在接受檢測的整個過程中都要保持仰臥體位，檢測過程中為避免患者動作對檢測產生影響，醫護人員要為患者實施鎮靜干預，超聲檢測時檢測壓力控制在7 mL/kg左右，RR 控制在每分鐘16-20次，呼氣末正壓5 cmH2O。補液方法是在在半小時內為患者注射500毫升的乳酸鈉林格液。整個治療過程中患者檢測儀參數不能發生變化，補液各藥物比例也不能發生變化?；颊呓邮苎a液治療干預前后均需要接受超聲檢測，超聲檢測主要對患者左心室的流出量和流出內徑進行測量，患者下腔靜脈呼氣末的最小值和最大值。為了確保數據的有效性，每個數據都要連續測量3次，選擇三個數據的平均數。補液前后通過公式計算獲得每搏量（SV）以及下腔靜脈變異度（RVI）。當前臨床普遍認為PICCO是評估補液容量的金標準，通過超聲檢測也可以獲得VTI算得SV，以補液后每搏量增加值（△SV）≥15%定義為液體反應陽性，將患者分為R組和NR組。分別對兩個小組補液前后的液體反應情況進行比較，分析R組和NR組補液前后RVI與SV的相關性，并繪制補液前△SV ≥15%的受試者工作特征曲線（ROC）[2-3]。

表1 兩組補液前、后相關參數的比較（ ）

表1 兩組補液前、后相關參數的比較（ ）

組別 n 補液前/后 HR/次·min CVP/kPa vtI RVI/%有容量反應組R組 25 補液前 116.15±9.94 8.36±1.52 12.9±1.9 31.63±7.75補液后 109.25±7.36 9.26±1.41 15.6±2.4 14.33±5.42無容量反應組NR組 20 補液前 115.35±8.93 9.47±1.12 16.1±4.8 16.87±2.18補液后 108.23±9.86 11.48±1.21 15.9±5..5 16.91±2.15

1.2.2 臨床指標的檢測與方法：所有患者為了便于此次試驗，所有患者干預期間都要留置靜脈和動脈留置針，為了確保數據準確性，醫護人員需要連續測量3次數據，取三次數據的平均數。

1.3 統計學分析。本組實驗涉及到的數據信息統一采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料用t檢驗，用均值標準差表示，計數資料用χ2檢驗，用%表示，組間比較，差異顯著性水平均為：P<0.05。相關分析采用Pearson 相關，繪制ROC曲線，確定曲線下RVI的面積并判定最佳閾值，檢驗基準為α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 補液前、后一般血流動力學比較。補液前，患者的三項指標無顯著差異。補液后，R組HR和RVI均低于補液前（P<0.05）；NR組HR低于補液前，RVI較補液前后未見明顯變化。R和NR2組CVP均較補液前升高（P<0.05），見表1。補液前，R組RVI值均高于NR組，差異具有統計學意義（P<0.05）；補液后R組RVI指標值均較補液前減小，差異具有統計學意義（P<0.05）；補液后NR組RVI較補液前變化不明顯，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 補液前通過超聲檢測的患者血流動力學各指標評判患者對于補液的容量反應。結果顯示，當患者的RVI為21%時，超聲檢測儀的敏感度為65.0%，特異度為85.6%，此時患者接受超聲檢測儀的特異度和敏感度較高，對于患者的容量反應性預測效果也較好。

3 討論

感染性休克在臨床上也被叫做膿毒性休克，臨床研究數據表明，每100名感染性休克患者中就有約30-60例患者死亡，感染性休克屬于ICU重癥患者死亡的主要疾病種類。研究顯示，大部分血流不穩定的感染性休克患者，會對液體復蘇治療產生一定程度的反應。而液體容量反應性是感染性休克治療的基礎，可以有效地對液體復蘇治療進行評估和指導，因而容量反應性是容量治療的基本前提。全新舒張末期容積指數可以為患者治療提供指導性意義，避免醫護人員盲目復蘇，顯著縮短患者接受機械通氣治療的時間，縮短患者ICU治療時間。液體復蘇是當前國內外應用范圍比較廣的一種感染性休克患者治療方法，液體復蘇治療的原理是通過增加患者心臟的血氧供應量進行治療。但是，治療過程中治療度較難把控，需要醫護人員在患者治療期間為患者建立一個實時、客觀、準確、有效的容量與心功能監測方法。PiCCO監測儀可以在患者治療期間獲得患者肺水等多個血流動力學參數，患者使用PICCO監測儀輔助治療可以更好地把握液體復蘇治療。重癥超聲主要是集中對一個臟器的監測，可以在患者血流動力不斷變化的情況下進行超聲檢查，減少了中間時間的延遲[4]。

本研究結果顯示，補液前后R組和RN組的各項指標有顯著差異，說明RVI能夠為患者容量反應性提供參考價值；RVI與SV呈正相關，表明超聲檢測儀可以很好地為患者補液治療提供指導[5-6]。

通過ROC曲線對患者容量反應的臨界值進行分析發現，當RVI為21%時，預測容量反應性的敏感度為65.0%，特異度為85.6%，這與其他學者的研究結果相近，表明下腔靜脈呼吸變異度可以快速、簡便地評估危重患者的容量反應性。綜上所述，重癥超聲可以為患者容量反應提供參考價值，為臨床醫生的診治提供良好的引導。