一例尿毒癥并發A型主動脈夾層患者的護理

楊 雪

（南京鼓樓醫院，江蘇 南京 210000）

尿毒癥合并A型主動脈夾層的患者少見，此類患者病情危重，術后護理涉及多個專科，我科于2019年01月17日收治一例尿毒癥合并A型主動脈夾層的患者，現將護理經驗匯報如下。

1 臨床資料

劉某某，女，53歲，入院診斷，完善相關檢查，于16時20分在全麻體外循環下行“升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架植入術”，手術歷時9小時10分，于01月18日凌晨1時32分安返監護病房。回室后，給予穩定循環、預防出血、輔助呼吸、抗感染、床旁持續CRRT等支持治療，術后第6日拔出氣管插管，序貫經鼻高流量氧療，間斷CRRT治療，術后第13日轉普通病房繼續治療。

2 護 理

2.1 術前緊急救治

2.1.1 專科護理體檢評估夾層累及范圍

通過①評估患者神志是否清楚、觸診頸動脈搏動及雙上肢動脈搏動、測量雙上肢血壓判斷夾層是否累及無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈（神志嗜睡，雙側橈動脈搏動可觸及，左上肢血壓166/77 mmHg，右上肢血壓160/72 mmHg）。②觸診雙下肢動脈搏動、測量雙下肢血壓判斷夾層是否累及髂動脈（雙下肢足背動脈波動可觸及，左下肢血壓196/83 mmHg，右下肢血壓210/84 mmHg）。③聽診腸鳴音、測量腹圍，判斷夾層是否累及腹腔動脈及腸系膜上、下動脈(腸鳴音減弱，1次/分，腹圍90 cm)。④看四肢活動情況、評估四肢肌力判斷夾層是否累及肋間動脈（雙下肢中度水腫，四肢肌力Ⅳ級）。⑤做心電圖，看夾層有無累及冠狀動脈（心電圖示竇性心律）。與家屬溝通，為避免搬動患者，剪開患者衣褲。心理護理貫穿全程，避免患者情緒緊張，引起夾層破裂死亡。

2.1.2 術前準備

采用最大無菌屏障，協助醫生予患者留置左橈動脈測壓管，留置右頸內cvc管（測中心靜脈壓12 cmH2o）。經皮股靜脈穿刺留置雙腔導管，建立血管通路，為床邊CRRT治療做準備。遵醫囑予患者血氣分析，急查血型、凝血四項、輸血常規等血液檢驗，予急診手術準備。

2.2 術后監護與護理

隨時調整正性肌力藥及血管活性藥物劑量，對于主動脈夾層的患者是十分重要的。根據醫生目標要求，予去甲腎上腺素0.15 ug/（kg·min）、多巴胺5 ug/（kg·min）維持患者Map70～75 mmHg,米力農0.3 ug/（kg·min），新活素20 ug/h靜脈泵入，營養心肌，增加心肌收縮力，同時應用1∶4愛倍30 mg/h靜脈泵入降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，以防止發生低心排綜合征。

2.2.1 潛在并發癥：出血的觀察與護理。

由于患者體外循環手術，全身肝素化，術中出血3000 mL，輸血制品4000 mL，回室ACT354秒，術前血紅蛋白71 g/L，血小板61*10ˉ9/L，CRRT抗凝謹防患者術后出血，遵囑予枸櫞酸鈉抗凝，靜脈端泵入氯化鈣，嚴密監測血清鈣及濾后鈣；充分預沖,閉路循環30 min,再用生理鹽水沖凈肝素水，CRRT治療過程中注意觀察患者牙齦、皮膚粘膜有無出血征象，嚴密監測患者各類引流液，如胃液，心包縱膈、胸腔各種引流液的顏色、量及性狀。

2.2.2 術后并發癥：延遲蘇醒的護理

雖然術中采取了深低溫和選擇性腦灌注的腦保護措施，但腦組織在低灌注下仍會出現腦水腫及腦部功能的損害，因此術后對患者意識的嚴密觀察和盡早激素療法及脫水治療十分重要[5]。

2.2.3 術后急性肺損傷:呼吸機依賴

（1）予患者肺保護性通氣，調節呼吸機高頻低潮氣量，按需吸痰，評估痰液粘稠度及色、量，予更換主動濕化管路。（2）每日予患者肺復張一次，每班聽診患者呼吸音，出現異常，及時匯報醫生，夜班護士每日晨間關注患者胸片結果。（3）每兩小時予患者90°翻身，增加肺部通氣血流比，翻身時并予患者拍背體療。

2.2.4 潛在并發癥感染的護理。

主動脈夾層手術創傷大，患者術后抵抗力低下侵入性操作多，容易導致細菌侵入、繁殖，（1）確保管道妥善固定，嚴格無菌操作，每班予洗必泰消毒穿刺處皮膚，保證敷料清潔干燥（2）落實導管功能評估，調整體位，調整導管位置和方向（3）關注患者體溫，血常規及上機時患者有無寒顫高熱（4）皮膚是抵御微生物侵入機體的屏障，當皮膚損害時，屏障功能減弱[6]。做好基礎護理，保持皮膚清潔衛生，排便后，及時清洗肛周及會陰部皮膚（5）營養支持，術后第一日即予患者腸內營養，提高血清白蛋白水平可以不同程度降低感染發生風險，控制患者血糖10 mmol/L（6）回室即用測溫導尿管持續監測患者膀胱溫度，術后第2日晨間體溫39.6℃，予患者留取血培養，血常規及降鈣素原檢查，結果無血流感染，遵硝酸甘油微量泵入，改善微循環，四肢皮膚變溫暖，中心溫度也下降。

3 小 結

尿毒癥患者應早期行規律透析治療，并積極控制血壓，以免發生嚴重心腦血管并發癥。本例患者系尿毒癥合并A型主動脈夾層，病情危重，術前積極控制心率、血壓、有效鎮痛，爭分奪秒，為患者急診手術爭取時間。術后患者早期即行CRRT治療，對循環穩定、出血等方面有較高要求，治療過程中護理是至關重要的，護理工作應根據患者具體情況制定相應的護理措施，并做到動態調整、有效的針對性護理，使患者順利度過危險期，減少并發癥。