1例胎盤早剝合并急性脂肪肝個案護理

張 云

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

胎盤早剝是指孕周達到20周后足月生產前出現的胎盤部分或全部剝離現象，發病較急，病情發展較快，會造成母嬰死亡的情況[1]。妊娠急性脂肪肝(AFLP) 指發生于妊娠晚期、不明原因的肝功能衰竭，又稱“妊娠期肝臟脂肪變性”。 AFLP是妊娠期肝細胞小泡性脂肪浸潤和肝衰竭的常見原因，是晚期妊娠并發癥，常常發生在孕妊娠晚期（28～40周）。發生率為1:7000～1:16000。起病急，病情變化迅速，是臨床和產科急癥。本文通過對我院2019年4月收治的1例胎盤早剝剖腹產后伴急性脂肪肝患者進行護理經驗的總結。

1 臨床資料

患者，女，30歲，因“停經34+4周，下腹脹痛伴陰道流血1.5小時”，擬“先兆早產，胎盤早剝”收入我科。現病史：2周前無明顯誘因出現尿頻、尿急癥狀，4天前開始伴雙側下腹部隱痛、左側腰痛及畏寒、發熱、乏力，就診我院內科，擬“急性腎盂腎炎”收住院。孕婦如廁后出現下腹脹痛不適，規律宮縮，宮縮強，陰道口見活動性鮮紅色陰道流血。呼我科急會診后，擬“先兆早產，胎盤早剝”收入我科。既往史：平素體健，否認高血壓、冠心病等，2013年行剖宮產一次，無藥物過敏史。完善相關檢查，予做好術前準備，送手術室行剖宮產術終止妊娠。術中娩出單活女嬰，APGAR評分5′-8′-8′，轉新生兒科治療。術畢于2019年4月12日15：10回MICU，術中出血500ml，術中見胎盤剝離1/2面積。回室后產婦清醒，體溫：36.3度，P:105次/分，R:20次/分，BP:102/59mmHg,SPO2:100%。全身皮膚黃染、眼瞼、鞏膜黃染，尿量少，色呈深黃色。檢驗結果凝血功能不能測及纖維蛋白原，肝功各項指標異常。B超檢查提示：膽道梗阻，CT檢查提示：脂肪肝征象。由于病情危重需要人工肝治療，于請外院肝病感染科及ICU科會診。于2019-04-13，14：00轉外院ICU進一步治療。

2 術前護理

（1）嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、根據醫囑記尿量。（2）觀察胎心、宮底高度，有無宮體壓痛、腹圍增大，有無劇烈腹痛及陰道流血情況。（3）迅速建立有效靜脈通道，積極補充血容量，吸氧，遵醫囑及時輸入新鮮血液，補充血容量和凝血因子，密切監測胎兒狀態。（4）一旦確診，及時終止妊娠，依孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等具體情況決定分娩方式，及時做好配血、備皮、留置導尿等術前準備，并通知手術室做好手術及搶救準備[2]。（5）做好搶救新生兒的一切準備。

3 術后護理

麻醉護理：專人護理，去枕平臥位，頭偏向一側，持續心電監護，密切觀察生命體征并給予腹部壓砂袋壓宮底，觀察子宮收縮、陰道流血情況及腹部切口敷料有無滲血。保持尿管固定、通暢，觀察尿量顏色、性質、量，準確記錄出入量。遵醫囑給予促宮縮、止血、防感染的藥物。6小時后墊枕頭自由體位。

觀察病情變化：（1）肝性腦病：觀察有無意識障礙及有無撲翼樣震顫，定時觀察瞳孔的大小及對光反射情況。一旦出現肝性腦病前驅癥狀，及時報告醫生協助醫生及時去除誘因。絕對臥床休息，防止跌倒墜床不良情況[3]。

（2）出血的觀察和護理:：嚴密觀察宮底高度、子宮 收縮情況及陰道出血的量及色,如出現不凝血應警惕彌散性血管內凝血發生,有無嘔血、黑便,觀察皮膚有無瘀血、瘀斑。觀察腹部切口有無滲血,注意血壓變化,及時發現出血傾向。

（3）急性腎衰竭的護理：術后要密切觀察尿量、尿色,記錄每小時尿量。急性腎衰竭者及時給予血液透析治療,監測血生化、血氣分析指標。準確記錄24 h出入液量，用注射器抽吸測量出入量，禁用損害腎臟的藥物，嚴格控制飲水及輸液量，監測血壓變化，注意水電解質酸堿平衡紊亂，給予留置尿管，準確記錄每小時尿量。

（4）肝性腦病的護理：AFLP易并發肝性腦病,嚴密觀察病人意識、行為改變,重視主訴。煩躁不安者加用床擋,防止墜床;對昏迷者保持呼吸道通暢。定時觀察瞳孔的大小及對光反射,有無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、血壓升高等顱壓高表現,觀察有無早期腦水腫的征象。保證足夠的熱量,降低血氨,防止肝昏迷的發生。

（5）水腫的護理：由于病人肝臟功能受損,易出現胸腹腔積液,重者發生急性腦水腫。球結膜水腫是早期腦水腫的表現,密切觀察病人精神和意識狀態,應嚴格控制補液速度,告知病人限制液體入量及鈉鹽攝入的意義,指導病人進低鈉飲食,防止水腫加重。在輸注新鮮血漿或白蛋白的基礎上使用利尿劑,促進水的排出,減輕水腫。合并腹腔積液時予低鈉飲食,保肝治療的同時靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥[5]。

（6）預防感染：每日定時通風,限制探視,嚴格無菌操作,做好會陰護理、口腔護理及各種引流管的護理,監測體溫及血常規變化以觀察有無感染征象。

（7）皮膚黃染的護理：密切觀察病人黃染情況做好皮膚護理,為病人更換內衣褲,保證皮膚干燥清潔、用溫水擦洗皮膚,防止病人搔抓皮膚造成繼發感染。同時應注意觀察尿的顏色、性質以及大便的顏色。

4 小 結

由于胎盤早剝患者癥狀不典型，因此在護理觀察時需要密切觀察早期胎心變化、腹痛及陰道流血情況，目前手術是治療胎盤早剝的重要手段。但發現脂肪肝后病情變化迅速，需要及時分娩，改善母嬰預后。加強早期癥狀觀察，及時進行出血、感染等臟器功能衰竭觀察，觀察患者肝功能，并積極對病情進行觀察。配合科學、合理、細心的護理觀察，及早發現并發癥，讓患者及時進行對癥治療，促進早日康復。