基于DRG 相關指標評價醫院2016-2019 年外科專科診療服務能力

郭阿娟，熱沙來提·阿不都克力木，毛磊，吳元元，雷韋

(新疆維吾爾自治區人民醫院醫務部，新疆 烏魯木齊)

0 引言

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一種基于診斷、手術和操作標準化編碼的病例分類方法，在世界范圍內廣泛應用于醫療費用控制和醫療績效評價。實施DRG 的主要目的在于指導醫院和醫務人員合理利用醫療衛生資源，控制醫療服務中的不合理消費，通過控制平均住院日和住院費用來促使醫院挖掘醫療服務潛力，提高質量、效益和效率，切實把醫療費用降下來。這一重要舉措在臨床疾病付費方面展現出的顯著效益，在醫院臨床專科住院醫療服務績效評價中，DRG 也為不同臨床專科的績效指標比較提供了轉換工具[1]。本文應用DRG 相關指標對醫院外科科室(不含重癥監護室)診療服務能力進行評價與分析。

1 數據資料來源

選擇新疆地區某三級甲等綜合性醫院2016 年-2019 年全部手術科室DRG 相關6 個指標數據，分別為DRG 總量、DRG 組數、CMI 值、費用消耗指數、時間消耗指數及低風險死亡率。

2 研究方法

2.1 加權TOPSIS 分析法

將醫療服務能力、效率和安全相關指標進行同趨勢化和歸一化處理，結合權重值分別計算各外科科室指標值、正理想解值、負理想值的加權歐式距離和。由公式，計算出外科體系22 個科室Fi 值與正理想解值的相對接近程度Ci值，C i值越大，越接近最優水平。

2.2 RSR 法進行分檔分析

(1)繪制RSR 頻數分布表，根據Ci值及其排序，列出各組頻數f，分別計算各組累計頻數∑f及累計頻率，采用probit=u+5 將P 換算為概率單位probit(u 為P 對應的標準正態離差)。

(2)計算線性回歸方程，以probit 為因變量，C i值為自變量，并判斷其線性回歸方程是否具有統計學意義[2]。

(3)參照《最佳分檔準則和合理分檔數表》[3]，對外科各科室醫療質量評價結果進行分檔。

2.3 確定權重值

DRG 具體指標與說明見表1，分析醫療能力指標(DRG總量、DRG 組數、病例組合指數)、服務效率指標(費用消耗指數、時間消耗指數)和醫療質量指標(低風險組死亡率)等數據，借鑒楊雅蘭等人研究[4]，確定指標權重，醫療能力指標占比0.6，服務效率指標占比0.2，醫療質量/安全占比0.2。基于層次分析的思想，通過與醫院的臨床專家和管理專家討論，確定每個層次中判斷矩陣的賦值并計算每個細分指標的權重如下：DRG 總量、DRGs 組數、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率的權重系數分別為0.14、0.23、0.23、0.1、0.1 和0.2[5]。

2.4 統計與分析

采用Excel 整理建庫，根據指標性質不同，對顯示低優指標進行變換，其中對時間消耗指數和費用消耗指數采用倒數法，即為1/時間消耗指數和1/費用消耗指數，對低風險死亡率采用差值法，即為1-低風險死亡率，因低風險死亡率值較小，將該數據擴大10000 倍進行比較[6]。對同趨勢化后的高優指標數據矩陣的每一個元素進行加權TOPSIS 矩陣，寫出最優值向量和最劣值向量，分別計算各指標與最優值的距離和最劣值的距離，按Ci對2016 年-2019 年各外科科室DRG 指標優劣進行排序。再通過RSR 法對評價對象進行排序分檔，最后結合實際情況分析每個分檔內各科室的具體情況[7]。

3 結果

3.1 分析新疆某三甲醫院2016 年-2019 年外科體系各科室DRG 相關6 項指標，采用加權TOPSIS 法分別計算各指標與最優值的距離和最劣值的距離，按Ci對2016 年-2019年各外科科室DRG 指標優劣進行排序，結果見表1。

表1 某醫院外科科室2016-2019 年度Ci 值及概率單位

3.2 采用RSR 法分析外科各科室服務能力進行分檔

經相關分析顯示，C i與probit 存在高度相關性，2016年Person 相關系數為0.989，P＜0.001，其線性回歸方程為：Ci=-0.0894+0.104×probit(方差結果為：F=1070.855，P＜0.001)，有統計學意義；2017年Person相關系數為0.989，P＜0.001，其線性回歸方程為：C i=-0.0691+0.1022×probit(方差結果為：F=1003.488，P＜0.001)，有統計學意義；2018 年Person 相關系數為0.991，P＜0.001，其線性回歸方程為：C i=-0.1184+0.1044×probit(方差結果為：F=1498.884，P＜0.001)，有統計學意義；2019 年Person 相關系數為0.981，P＜0.001，其線性回歸方程為：C i=-0.1189+0.1069×probit(方差結果為：F=874.914，P＜0.001)，有統計學意義(表1)。

對外科各科室的診療服務能力評價結果進行歸類分檔(表2)。

4 討論

本文參考相關文獻，采用加權TOPSIS 法，對原數據進行同趨勢和歸一化處理，消除不同指標量綱的影響。該方法使用簡單，可操作性強，軟件應用易于實現，但評價結果靈敏度不高，不能反映評價對象與理想的最優方案的相對接近程度，也往往因各個指標間的權重不等而影響結果的準確性。RSR是非參數統計量，其特征為0～1 連續變量，這與TOPSIS 法中統計量Ci取值分布相同，RSR 法能為其進行合理的歸檔，進一步分析不同分檔之間的差異[3,8]。多種綜合評價方法可以客觀、科學、合理的評價醫院質量。

基于DRG 的TOPSIS 評價方法整體上能準確反映醫院內部不同科室的醫療服務情況，本研究結果基本符合醫院的實際運行情況，說明該方法可以指導該院外科體系學科建設，提高醫院管理水平，與萬鋼等人研究相似[9]。

表2 外科各科室診療服務能力2016-2019 年分檔變化結果

4.1 研究醫院外科診療服務能力狀況

外科體系2016-2017 年科室有25 個，2018-2019 年科室有28 個，調整科室5 個，通過連續4 年DRG 指標分析顯示，醫院N(燒傷創面修復外科)和O(神經外科)在醫院外科整體實力較強，CMI 值、DRG 組數整體較高，效率指標控制良好。S(兒外科)和T(心外科)近兩年上升較快，榮升為優檔，特別是兒外專業，醫院于2015 年大力加強兒科體系建設，加大對小兒外科的投入，增加人力資源，提升診療環境，兒外科于2018 年彰顯出了整體實力，并連續2 年穩居醫院外科綜合服務能力優檔。B(耳鼻喉科)在2017-2018 年度診療能力略有下降，2016 年與2019 年居于優檔，科室排序波動較大。整體實力較差的專業為Y(整形外科)和E(肛腸外科)，可能與區域內民營資本醫院政策靈活，人才吸引力大，科室近年人員流動性大有關；另外，A(產科)與J(泌尿結石病區)于2019 年居于差檔，綜合實際情況，可能與兩個學科疾病疑難危重程度低，診療范圍窄等專業性質有關，當其他專業在DRG 績效考核模式的刺激下，診療服務能力提升時，其專科性質致使科室發展受限[10]。M(乳腺甲狀腺科)于2016 年由兩個病區整合后，經過兩年的發展，于2017 年榮升至中檔并緩慢提升。F(骨關節外科)和G(骨脊柱外科)于2018 年上半年細分為5 個亞專科并獨立以后，各科室綜合服務能力分散，分別由原先的優檔和中檔落居至中檔與差檔。

4.2 學科建設需整合與細分并用

醫院發展，重在學科建設，通過數據分析及醫院專科實際情況顯示，醫院部分外科科室的拆分整合對科室的發展影響較大，拆分之前，科室連續2 年穩居外科體系診療服務能力榜首，拆分之后，亞專業的細分稀釋了本專業的整體實力，難以形成合力，細分專業無法抗衡其他學科，學科發展局限。相反，同類專科的整合則促使了部分學科綜合診療服務能力穩步提升，在外科科室中優勢凸顯。因此，醫院學科建設應加強整合與細分并用，厘清學科中心的組織架構關系和責權利，選拔融合意識、協作意識強的學科帶頭人，才能建立起強大的學科群[11]。

4.3 學科發展需分層規劃

醫院發展重點依賴于疑難危重程度高、診療范圍越廣、學科綜合實力強、區域的影響力高的科室，針對此類優勢科室，醫院應持續投入，樹立醫院品牌與區域影響力。針對近年來發展較快，有較大提升的空間的科室，醫院應順應科室發展，加大人財物的投入力度，趕上學科發展的好勢頭，全力打造新型學科，力爭再創優檔學科；對于停滯不前與下滑的科室，應加大績效考核力度，強化效能建設，不惜縮減此類科室的人財物支援優勢學科，著力加強床位使用率和床位周轉次數的考核，降低平均住院床日數，增加危機感，結合《綜合目標管理責任書》，制定各臨床科室工作質量和效率指標的目標值，樹立不變即是退步的思想，要求開展新技術、新項目，鞭打慢牛，提高綜合服務能力。

DRG 指標是目前可以較客觀反映醫院診療水平的指標，可綜合診療服務的廣度、技術難度、效率等指標，比較將不同科室放在同一水平下進行比較發展情況，為醫院的績效管理、學科發展提供參考方向，本文通過對外科體系各科室綜合評價，以期指導醫療機構有針對性調整及優化醫療服務，從而提升醫院整體診療服務水平，創造更大的社會效益。