伴腎小球C4d 沉積IgA 腎病臨床及病理特征研究

曾佳敏，沈清

(重慶醫科大學附屬第一醫院腎臟內科，重慶)

0 引言

IgA 腎病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN) 是最常見的原發性腎小球疾病，其病理表現為腎小球系膜區和(或)毛細血管袢以多聚IgA1 為主及補體成分的沉積，伴腎小球系膜細胞增殖及系膜區基質增多[1]。IgA 腎病臨床、病理復雜多樣，個體預后差異極大，約30%～40%的患者在診斷后20-25年內逐漸進展至終末期腎病[2]。因此，尋找與IgAN 進展或預后相關的指標，進而準確評估IgAN 患者病情及預后，對延緩該病進展有重要意義。近年的研究[3]發現甘露糖結合凝集素(Mannose-binding lectin，MBL)補體激活途徑可能參與IgA腎病疾病的進展，而C4d 作為凝集素途徑激活的下游產物，已有多個研究[4-5]表明腎小球C4d 沉積與IgAN 更嚴重的臨床病理表現及不良預后存在相關性。最近，Segarra 等[6]還發現C4d 沉積可能是腎功能正常的原發性IgA 腎病患者最早的不良預后指標之一。因既往C4d 染色在國內并非是腎活檢常規的檢測項目，故其與IgA 腎病臨床病理聯系及預后價值的研究較少。本研究旨在通過對280 例IgAN 患者的臨床病理資料進行分析，探討腎小球C4d 沉積在IgAN 臨床病理中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2018 年12 月就診于我院并經腎活檢確診為原發性IgA 腎病的患者，共280 例，其中男性140 例，女性140 例，中位年齡32 歲。排除標準：(1) 腎組織標本中腎小球數目不足8 個的患者；(2)系統性紅斑狼瘡、ANCA 相關性血管炎、乙型病毒性肝炎、多發性骨髓瘤等引起的繼發性IgAN 患者；(3)合并高血壓腎病、糖尿病腎病、肥胖相關性腎病等疾病患者；(4)臨床及病理資料收集不全的患者；(5)腎活檢時已行激素和(或)免疫抑制劑治療的患者；(6)未進行C4d 染色的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察指標

收集IgAN 患者性別、年齡、肉眼血尿、高血壓、血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、估算腎小球濾過率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)、24h尿蛋白定量等臨床指標。

1.2.2 病理觀察指標

所有納入患者的腎活檢標本均送至南京軍區福州總醫院病理診斷中心，常規行光鏡及免疫病理檢查。光鏡下對腎小球、腎小管、腎間質等部位進行評價，記錄 Lee 氏分級、新版牛津病理分型及動脈硬化評分。免疫病理采用免疫組織化學染色檢測IgG、IgA、IgM、補體C4d、補體C1q 沉積強度及沉積范圍。收集的病理指標包括Lee 氏分級、新版牛津病理分型(MEST-C)評分、C4d 評分、動脈硬化評分以及IgG 沉積、IgM 沉積、C1q 沉積。

1.2.3 臨床及病理指標的定義標準

高血壓診斷標準：三次非同日測得靜息狀態下收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或已使用降壓藥物治療。估算的腎小球濾過率(eGFR)：按MDRD 簡化公式計算eGFR(mL/min/1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。Lee 氏分級：根據1982 年Lee 氏分級標準[7]將IgA 腎病分為I-V 級。新版IgA 腎病牛津病理分型[8]：系膜細胞增生(M)評分≤0.5 為M0，＞0.5 為M1；無毛細血管內細胞增生(E)為E0，有為E1；無局灶節段硬化或粘連(S)為S0，有為S1；腎小管萎縮/間質纖維化(T)≤25%為T0,26%-50%為T1，＞50%為T2；無細胞/纖維細胞性新月體(C)為CO，＜25%小球出現新月體為C1，≥25%小球出現新月體為C2。C4d 陽性標準：根據C4d 在非硬化性腎小球中的沉積面積百分比計分，陰性為0 分，＜25%為1 分，25-50%為2分，＞50%為3 分；同時根據染色的強度計分：未染色為0 分，染色強度(+)為 1 分，染色強度(++) 為2 分，染色強度(+++)為3 分；以兩者乘積記錄為C4d 評分，總分0-9 分，1-3 分為C4d 陰性，4-9 分為C4d 陽性。

1.2.4 統計學分析

本研究所有數據用SPSS 23.0 進行統計處理。正態分布計量資料采用均數±標準差來表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數(四分位數間距)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用頻數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組IgAN 患者臨床特征比較

C4d 陽性組較C4d 陰性組患者24h 尿蛋白定量、總膽固醇、低密度脂蛋白、高血壓比例、24h 尿蛋白定量＞1g 的比例更高(P＜0.05)，而血清白蛋白、eGFR 水平更低(P＜0.05)，兩組年齡、性別、肉眼血尿比例、血紅蛋白、血肌酐、血尿酸的差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組IgAN 患者病理特征比較

在牛津病理分型上，C4d 陽性組腎小管萎縮/間質纖維化(T1/2)比例高于C4d 陰性組(P＜0.05)，兩組間系膜增生(M1)比例、毛細血管內增生(E1)比例、節段性腎小球硬化(S1)比例、新月體(C1/2) 比例差異無統計學意義。在Lee 氏分級上，C4d 陽性組Lee 氏分級為III 級、IV 級、V 級的比例較高(P＜0.05)。兩組在動脈硬化評分上無統計學差異。在免疫病理上，C4d 陽性組合并IgM 沉積的患者比例高于C4d 陰性組(P＜0.05)。見表2。

表2 C4d 陽性組與C4d 陰性組病理特征比較

3 討論

IgA 腎病是一種常見的免疫復合物介導的腎小球腎炎，其具體發病機制尚不明確。近年來越來越多的證據表明IgAN不僅存在補體旁路途徑激活，還存在凝集素途徑異常激活，且這些患者預后較差[3,9]。凝集素途徑由MBL 啟動，最終可表現為系膜C4d 沉積，近年來，國外的一些研究也證實C4d 可作為判斷IgA 腎病預后的生物標記物，其往往提示不良的腎臟結局[10-11]。因此，臨床上需更加重視腎小球C4d 沉積。本研究通過對IgAN 伴腎小球C4d 沉積患者的臨床病理特征分析，進一步驗證腎小球C4d 沉積在IgAN 病情及預后判斷中的價值，為臨床上更準確識別預后不良患者提供理論依據。

3.1 臨床特征分析

本研究中，C4d 陽性組患者較C4D 陰性組患者24h 尿蛋白定量水平、24h 尿蛋白定量＞1g 的患者比例更高，而eGFR、血清白蛋白水平更低，兩組間差異有統計學意義，這與Sahin等的研究結論基本一致。這些結果表明C4d 沉積與24 小時尿蛋白定量、血清白蛋白、eGFR 具有相關性，提示伴腎小球C4d 沉積的IgA 腎病患者蛋白尿程度更重，腎小球濾過功能更差。而目前有研究表明，IgAN 患者較低的基線eGFR 水平、低血清白蛋白水平、初始尿蛋白＞1g/d 是預后不良的高危因素[12-14]，這也間接提示伴腎小球C4d 沉積的IgA 腎病可能預后相對較差。

國內外相關研究[15-16]表明高血壓是影響IgA 腎病預后的危險因素。本研究納入的280 例IgA 腎病患者中，39.6%的患者存在高血壓病史，高血壓在IgA 腎病中較為常見，因此需要重視對IgA 腎病患者的血壓監測及控制，通過降壓治療改善患者預后。在本研究中，C4d 陽性組的高血壓比例更高，差異有統計學意義，提示腎小球C4d 沉積與高血壓有相關性，其具體機制尚不明確。國內的一項研究[17]發現，IgAN 中高血壓，尤其是惡性高血壓，與血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)相關，TMA 是進展的獨立預測因子。而C4d 常常出現在TMA 中[18]。因此，腎小球C4d 沉積合并高血壓，尤其是惡性高血壓的IgAN 患者，在進行病理檢查時應該注重微血管病(Microangiopathy，MA)，這樣或許有助于更加準確識別預后較差的患者。

本研究還發現腎小球C4d 沉積與血脂水平存在相關關系，C4d 陽性組的患者較C4d 陰性組的患者總膽固醇、低密度脂蛋白水平更高，差異有統計學意義，提示伴C4d 沉積的IgA腎病患者在病程中可能更容易合并高脂血癥，推測其可能與C4d 沉積患者更易合并嚴重蛋白尿有關，其機制可能是：蛋白尿嚴重著，血清白蛋白下降明顯，脂蛋白分解下降和合成增加，進而引起血脂升高[19]。有研究表明，高膽固醇血癥是IgA腎病進展的危險因素[20]，而低密度脂蛋白通常認為與心血管疾病發生相關，因此，建議伴腎小球C4d 沉積的IgA 腎病患者應該定期隨訪血脂情況，通過降脂治療改善預后。

3.2 病理特征分析

在腎臟組織病理方面，本研究發現，C4d 陽性組伴腎小管萎縮/間質纖維化(T)的患者比例明顯高于C4d 陰性組，差異有統計學意義，而系膜增生(M)、毛細血管內增生(E)、節段性腎小球硬化(S)及新月體(C)在兩組間的差異無統計學意義，提示腎小球C4d 沉積與牛津病理分型中的T 病變具有相關性，這與目前多項研究的結論基本一致[21-22]。而日本學者對牛津分型的一項驗證性研究[23]發現，T 病變是影響 IgA 腎病進展的獨立危險因素。這也間接表明腎小球C4d 沉積與IgA腎病預后有相關性，但仍需更多大樣本、多中心和前瞻性臨床研究加以驗證。此外，本研還發現，腎小球C4d 沉積與IgA 腎病患者Lee 氏分級程度相關，C4d 陽性組患者較C4d 陰性組患者Lee 氏分級更高，差異有統計學意義，提示腎小球C4d 沉積患者病理表現更重。在動脈硬化方面，本研究未發現C4d沉積與動脈硬化程度有關。

在免疫病理方面，本研究分析了不同免疫球蛋白及補體成分在腎小球系膜區的沉積情況，結果發現，在所有患者中，伴IgM 沉積的患者有91 例，在所有患者中占32.5%，伴IgG沉積的患者有80 例，在所有患者中占28.6%，這與國外文獻報道存在差異[24]，推測免疫球蛋白在IgAN 沉積表達很可能與地域或種族有關。此外，在本研究中，部分患者還存在腎小球C1q 沉積，其沉積率為6.1%，沉積強度多集中在(+)。C1q是經典途徑始動標志物，根據目前有限的報道，IgA 腎病中C1q 染色強度通常很低，考慮這種現象可能是一種非特異性染色，因此，本研究中C1q 的沉積無法充分證明IgA 腎病存在經典補體途徑激活。本研究還發現，C4d 陽性組和C4d 陰性組對比，伴IgM 沉積的患者比例明顯高于C4d 陰性組，且差異有統計學意義，這與Heybeli 等[5]的結論相似，但與Espinosa等[25]的研究發現相反。IgM 不僅可以激活補體經典途徑，它在體內外也有激活凝集素途徑的潛力，因此推測IgM 可能參與補體凝集素途徑激活所致的腎臟損害，但本研究僅體現IgM 沉積與IgAN 腎小球C4d 之間的聯系，是否存在因果關系尚不確定。

綜上所述，伴腎小球C4d 沉積的IgAN 患者具有更嚴重的臨床病理表現，間接證實腎小球C4d 沉積可能是影響IgA 腎病預后的危險因素，臨床上建議這類患者應該嚴密隨訪及早期干預治療。