基于手機App 急性缺血性腦卒中機械取栓術后患者移動健康管理模式的實施

王沙沙，彭小瓊，易玲，李馨，杜翠萍

(重慶三峽中心醫院神經內科，重慶)

0 引言

急性缺血性腦卒中的發生率、再發率較高，但其是可防可控疾病[1]。隨著現代醫療技術的發展，血管內治療技術水平的提高，機械取栓術大大降低缺血性腦卒中患者的死亡率及致殘率，為顱內大血管閉塞提供新的治療方向[2]。卒中后血管再通，神經組織再修復活躍期長達3 個月或更久，術后高危因素的管理，可較好促進神經功能修復。血壓是導致再發卒中的重要原因[3-4]，機械取栓術后再發卒中導致患者更高的死亡率[5]，因此積極有效的血壓管理，是預防腦卒中再發的關鍵環節。而患者及家屬對血壓管理意識淡薄，往往成為再發卒中的關鍵因素。采用傳統健康管理手段在腦卒中患者管理中發現，血壓控制不良，患者遵醫行為及自我管理能力較差的現象普遍存在[6]。隨著移動互聯網技術的普及和無線網絡的全面覆蓋，加之可穿戴設備、智能設備的出現，促進了醫療互聯網的快速發展，為腦卒中慢性病管理提供了新方向[7-9]。本研究基于互聯網平臺，運用可穿戴設備，對急性缺血性腦卒中機械取栓術后患者進行血壓管理，并探討其管理效果，為慢性病患者長期隨訪管理提供科學高效的管理模式并推廣使用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年4 月至2018 年12 月重慶市某三級甲等醫院行急診動脈取栓術成功出院高血壓患者100 例作為研究對象。

1.1.1 納入標準

①年齡≥18 歲，男女不限；②首次或再發頸內動脈系統急性缺血性腦卒中動脈取栓術后：經CTA 證實為大血管閉塞如頸內動脈、大腦中動脈M1 段、或M2 段近端；③有不可控制的高 血 壓(SBP≥140mmHg 和( 或)DBP≥90mmHg)；④擁有一部帶藍牙功能的智能手機；⑤簽訂知情同意書。

1.1.2 排/剔除標準

①嚴重認知障礙/癡呆；②嚴重殘疾(mRS ≥3)；③腎透析或等待腎移植或移植受者；④過去2 年的癌癥診斷或治療；⑤無法完成隨訪者。

1.1.3 隨機化

按照計算機產生的隨機序列，將100 例研究對象分為4組，每組25 人，每組分派一名醫生，1 和3 組為觀察組，2 和4組為對照組，患者及醫生均設盲。

1.2 研究方案

在住院期間，由護士和主管醫生向其講解卒中病理生理和危險因素的標準信息，正常參加科內組織的卒中健康知識講座，出院后按照正常的時間階段接受門診隨訪。四組研究對象出院后采用不同的隨訪方案進行健康管理。

1.2.1 對照組采用傳統隨訪方案

出院后1 周，責任護士電話隨訪，了解患者身體狀況及生活方式、用藥指導(吸煙、運動、飲食等)；1 月后電話隨訪提醒定期門診隨訪及生活方式、用藥指導；3 月后門診隨訪了解患者血壓、用藥及生活方式情況，必要時行影像學檢查。

1.2.2 試驗組采用基于手機App 移動健康管理模式進行隨訪管理

移動健康管理平臺介紹：我院搭建的移動健康管理平臺分為醫護端和微信公眾號。醫護端：為健康管理端，健康管理師手機下載逸康天使App，由診療管理平臺和云影響微臺兩大模塊，其中診療管理微臺，包括在線咨詢、健康教育、預警管理、計量工具、管理套餐5 個模塊。腦心健康管理師、主管醫生登錄App，對患者進行管理。患者端：患者通過身份證和手機號由健康管理師進行注冊并登記，然后在智能手機下載智能手環“Hey Ban ”APP，和“逸康網”APP 注冊并登錄，“逸康網”APP 服務端包括：監測服務、健康服務、醫院服務、醫生服務、在線咨詢5 個模塊，通過藍牙連接智能手環，在監測服務模塊找到智能手環，激活并綁定手環，綁定設備模塊綁定血壓計。

移動健康管理平臺使用方法：試驗組患者均發放智能手環、血壓計各一臺，借助智能儀器及數據平臺將測量監測的數值通過藍牙傳輸到手機APP，然后通過互聯網傳送管理終端，由腦心健康管理師統一管理，血壓數值、用藥情況傳輸至某三級甲等醫院的中央服務器。智能手機終端下載并安裝慢病管理APP，以便接受激勵信息以及服藥時間。患者需每日監測血壓并上傳，卒中健康管理師據患者前一日血壓及用藥情況(如降壓藥物、他汀類藥物及其他藥物)制定個體化的健康指導信息，中央服務器每日發送，直至依從性達到100%后改為每3 天發送，當依從性降至90%以下時，恢復至每日發送。每天早上患者收到提醒監測BP 信息，并可以回顧前一日或1周/一月血壓水平，同時還可以獲得健康生活方式的指導建議。3 個月后醫院將收回血壓計及電子手表，對儀器進行效果監測。3 月后患者將進行門診體格檢查及相應指標監測。對無法按時返還的患者將電話通知并進行訪談。干預組醫生每周將會收到患者血壓值報告(平均血壓及血壓范圍)，與健康管理師共同制定個體化激勵信息及管理對策。

1.3 統計分析

應用EpiData 3.1 軟件建立數據并進行數據的錄人與核對，采用SPSS 17.0 軟件進行分析；描述性資料使用百分率，連續變量兩樣本率采用χ2檢驗，中位數及平均值采用F 檢驗或t檢驗，P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征

100 例研究對象的基本人口學和臨床特征比較，見表1。

2.2 3 個月血壓值

試驗組SBP ＜140mmHg 為40/50(80%)，對照組SBP ＜140mmHg為6/50(12%)；試驗組DBP ＜90mmHg 為48(96%)，對照組DBP ＜90mmHg為16(32%)，對比之間的差異有統計學意義(χ2=44.44，P＜0.05)；血壓＜140/90mmHg，試驗組40(80%)，對照組6(12%)，對比之間的差異有統計學意義(χ2=46.53，P＜0.05)。3 月后試驗組平均SBP 為(127.78±4.0)，對照組平均SBP 為(145±11.55)，對比之間的差異有統計學意義(F=4.56，P＜0.05)；試驗組平均DBP 為(80.06±6.0)，對照組平均DBP 為(100.14±12.5)，對比之間的差異有統計學意義(F=15.31，P＜0.05)，見表2。

2.3 自我調節得分

對照組69.4 ±14.92 提高至71.56±11.06(t=0.85，P=0.400)，對比之間的差異無統計學意義；試驗組從54.40±1.63 提高至80.5±5.53(t=36.55，P＜0.05)，對比之間的差異有統計學意義。

表1 基線特征

3 討論

高血壓是引發腦卒中發生的獨立危險因素，同時也是導致卒中再發的重要原因[10]。Willmot M[11]一項研究證實單獨DBP 升高使腦卒中復發的危險性增加2 倍。Tsivgoulis G[12]研究表明收縮壓每升高10～20 mm Hg 或舒張壓每升高5～6 mm Hg，腦卒中危險就增加30%～40%。卒中后3 個月，是中風復發風險最高的時期，若高危因素控制不佳尤其是血壓管理不善，導致再發腦卒中情況并不少見，尤其是機械取栓術后患者危害更大，死亡率及致殘率更高，因此院外腦卒中患者高危因素管理至關重要。但我國對慢病患者的管理普遍存在管理體制建設不健全，醫務工作者回訪工作不系統，數據收集不完善，患者依從性差，導致慢性病患者出院后處于失管狀態，尤其是偏遠醫療資源匱乏地區，慢病管理問題更突出。本研究證實了基于手機APP 的移動健康管理模式在卒中健康管理師主導下實施移動健康干預的可行性，實現了渝東北區醫療資料匱乏情況下，改善卒中后的血壓控制。在這項中期研究分析中，我們觀察到隨機分配到試驗組患者的收縮壓控制較對照組有更好的下降趨勢，且血壓控制相對平穩。在歐美國家，移動健康業務已經向縱深發展，進入精細化階段，通過移動臨床服務、體征監測、移動護理、智能提醒等手段實現從治療為主模式向預防為主的轉變，應用現代化手段進行健康管理日漸完善。

表2 3 月后血壓控制情況比較(平均±標準差)

本研究干預組患者在試驗期間，隨著時間的推移有更好的自我管理能力，服藥依從性更好。這可能原因一是與血壓值不定時的反饋及激勵信息的發送，增強患者內部自主調節能力有關；二是干預組會根據患者血壓及服藥依從性設計個體化的健康報告，實現及時調整用藥方案，可持續控制血壓，實現血壓穩定性優于對照組，這與金磊等人研究結果一致[11]，研究結論指出腦卒中高血壓患者血壓控制不理想人數占50%，主要原因是患者對原發性高血壓的危害性認識不足，依從性較差，未堅持服用降壓藥及用藥不合理。因此，對慢病患者的管理，提高其依從性是決定管理效果的重要決定因素，借助現代化信息手段，應用到慢病患者健康管理中，是國際化趨勢，美國二項相關研究[12-13]，運用互聯網現代技術，護士主導的腦卒中患者管理，長期追蹤結果發現，試驗組血壓控制率及腦卒中發病率均明顯低于對照組，且自我管理能力得分較高，依從性較好。本研究證明了在醫療資源有限的環境下，通過移動健康管理平臺干預，在中風幸存者中，3 個月的血壓控制是有效的。但移動健康管理平臺腦卒中患者干預的長期效果將進一步完成。

本研究存在不足，樣本量來源于同一家醫院且研究周期較短，存在選擇性偏倚，下一步需進行多中心研究及延長觀察周期。