180W XPS 綠激光在高齡前列腺增生患者中的應用再探究

劉亮程，曹貴華，杜建平，黃貴閩，李偉，李強，滕東海

(樂山市人民醫院泌尿外科，四川 樂山)

0 引言

前列腺增生(BPH)是老年男性的常見疾病，且隨年齡增加，發病率也同步增加，80 歲時發病率高達90%[1]，嚴重影響廣大老年男性的身心健康和生活質量。而對于高齡BPH 患者，往往具有基礎疾病多、心肺功能差、前列腺大、梗阻重等特點，藥物治療大多難以達到滿意效果，手術治療往往成為了改善排尿癥狀的唯一治療手段。但手術治療若一旦出現并發癥，其后果是嚴重的，甚至可能導致患者死亡。因此對于高齡的老年BPH 患者，合理的手術方式應當具備手術時間短、創傷小、風險低、療效好等優點。近年來，隨著各種激光的出現，確保了高齡的BHP 患者手術治療的安全性。我們回顧性分析了2016 年12 月至2019 年8 月接受綠激光治療的高齡BPH的臨床資料，分析綠激光治療高齡前列腺增生手術安全性及對病人前列腺功能和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年12 月至2019 年8 月由我科同一名經驗豐富的泌尿外科完成的高齡(≧80 歲)BPH 患者75例，術前完善直腸指檢、經直腸前列腺彩超、PSA、尿動力學檢查( 包括最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR))，評估術前IPSS 評分、生活質量評分(QOL)。觀察組41 例，年齡80～91歲，平 均(83.3±2.9) 歲，對 照 組34 例，年 齡80～91 歲，平均(83.0±2.8)歲。納入標準：(1)符合《2014 前列腺增生診療指南》中的相關診斷標準[1]；(2)年齡≧80 歲；(3)未接受過前列腺增生手術；(4)有手術適應證。排除標準：(1)尿道外口狹窄；(2)合并嚴重心、肝、肺、腎、血液系統原發疾病者；(3)凝血功能障礙者；(4)合并精神疾病者。兩組病人一般資料比較，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術方法

手術麻醉方式均采用全身麻醉，手術設備：180W XPS 美國波士頓科學，奧林巴斯等離子電切系統。

1.2.1 PVP 組

使用波士頓科學公司的180W XPS 綠激光系統。具體手術方式：腰硬聯合麻醉或全麻，患者取截石位，0.9%生理鹽水3000mL 持續沖洗，經尿道直視下置入操作鏡和激光手件，依次觀察尿道、精阜、前列腺中葉、側葉、膀胱頸、膀胱三角區、雙側輸尿管開口以及膀胱內各壁。汽化腺體前常規對表面血管明顯區域先行使用凝血(Coag)處理，功率為40W，用以減少術中出血。充盈膀胱，調整為汽化(Vapor)功率80W，有雙側輸尿管開口及精阜為標準，先從膀胱頸5、7 點位置至精阜兩側縱行汽化出一條溝槽，然后調整Vapor 功率至180W，快速汽化增生的側葉和中葉組織至包膜，最后Vapor 功率降至120W 汽化12 點鐘前葉組織，遇出血以Coag 模式快速掃射止血，保持術野清晰，注意保護尿道外括約肌及精阜，防止損傷。汽化后，重點檢查前列腺殘腔1、5、7、11 點方向腺體區域，充分止血。手術結束后行被動排尿實驗，正常則手術滿意。常規留置F22 三腔尿管，結束手術操作。

1.2.2 TUR-VP 組

使用奧林巴斯等離子電切系統、波士頓科學公司的180W XPS 綠激光系統。具體手術方式：腰硬聯合麻醉或全麻，患者取截石位，0.9%生理鹽水3000mL 持續沖洗。先采用綠激光對表面血管明顯區域先使用凝血(Coag)處理，并汽化出5、7 點位置至精阜兩側縱行溝槽，然后更換等離子電切鏡，切割功率160 W，電凝功率80 W，快速切除增生的腺體，并處理好前列腺尖部和膀胱頸口，最后再更換綠激光對創面行Coag 處理。止血滿意后，沖洗器吸出前列腺組織并送病理檢查。術后常規留置F22 三腔尿管。

1.2.3 術后處理

常規給予心電監護、預防感染、對癥、預防應激反應、飲食及行為指導如早期下床活動等。

1.3 分組及觀察指標

75 例患者根據前列腺質量分為A 組(＜60g)、B 組(60-80g)、C 組(＞80g)三組，A 組患者行PVP-TURP 21 例，PVP 19 例，B組患者行PVP-TURP12 例，PVP 7 例，C 組患者行PVP-TURP 8 例，PVP 8 例。觀察三組病人術中出血量、手術時間、導尿管留置時間，每分鐘切除組織重量。尿流動力學及并發癥發生情況。出血情況的預估采用手術前后血紅蛋白變化情況進行評估。采用國際前列腺癥狀評分表(IPSS)評分對病人前列腺癥狀進行評價，采用生活質量(QOL)評分對病人生活質量進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行處理，計量指標采用均數±標準差±s 進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，并發癥比較采用λ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 TUR-VP 與PVP 組患者術前一般資料(±s)

表1 TUR-VP 與PVP 組患者術前一般資料(±s)

參數 TUR-VP(n=41) PVP(n=34) t P年齡(yr) 83.32±2.90 83.00±2.75 0.482 0.631 IPSS(分) 26.98±4.59 25.15±4.28 1.754 0.840 QOL(分) 5.44±0.59 5.38±0.60 0.408 0.684 Qmax(mL/s) 3.73±3.19 4.57±2.81 -1.200 0.234 PVR(mL) 212.88±176.74 163.03±174.79 1.222 0.226前列腺質量(g) 63.06±27.93 62.01±34.64 0.145 0.885術前血紅蛋白(g/L) 131.07±13.09 129.26±14.92 0.559 0.578

2 結果

2.1 不同大小前列腺增生患者兩種手術方式及圍手術期及術后1 月相關指標比較

A 組患者中TUR-VP 組與PVP 組在手術時間、前列腺切除效率、術后IPSS 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組在術后QOL、術后24 小時血紅蛋白變化、住院天數、術后1 月的Qmax、PVR 比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

B 組、C 組患者中TUR-VP 組與PVP 組在術后IPSS，QOL、術后24 小時血紅蛋白變化、住院天數、術后1 月的Qmax、PVR比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組在手術時間、前列腺切除效率、比較差異具有統計學意義(P＜0.05)(表3、4)。

表2 A 組患者兩種手術方式圍手術期相關指標比較

表3 B 組患者兩種手術方式圍手術期相關指標比較

表4 C 組患者兩種手術方式圍手術期相關指標比較

表5 兩種手術方式圍手術期及術后并發癥比較

2.2 兩組手術方式術后并發癥比較

兩種手術方式并發癥比較：對照組出現暫時性尿失禁、出血各1 例，尿道狹窄5 例，發熱3 例；實驗組出現暫時性尿失禁3 例，出血2 例，尿道狹窄3 例，發熱5 例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。實驗組PSA(4-10ng/mL)15 例，術后病檢發現前列腺癌2 例，并行內分泌治療，對照組PSA 均＜4ng/mL，術后6 月隨訪PSA 無進展。兩組比較并發癥發生率為31.7%vs 44.1%，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

經尿道前列腺電切術(TURP)是治療前列腺增生癥(BPH)最常見的手術方式，尤其是對于經驗豐富的泌尿外科醫師而言，能熟練且快速的切除增生組織，具有手術效率高、止血快、手術時間短等優勢。但該手術仍存在一定的并發癥，包括術后出血、電切綜合征、勃起功能障礙、逆行射精等。近年來，隨著醫療設備的不斷更新，經尿道前列腺選擇性光汽化廣泛應用于臨床，且有逐步占據主導地位的趨勢[2]。綠激光是波長為532nm 的可見綠光，可以被組織中的血紅蛋白吸收，且穿透深度僅為0.8mm，可以在局部產生高溫并將組織汽化。綠激光由最初的60W 到目前為止的180W，其升級換代的核心仍是能量平臺的升級，用以提高汽化效率，縮短手術時間，這對于失血量的把控及手術安全性均可獲益。我們在既往的研究[3]中已經證實PVP 具有止血效果好，恢復快等優勢。研究[4-5]發現，當前列腺體積大于80mL 時，180W 的綠激光汽化術仍需要較長的手術時間，這對于高齡患者而言，不利于患者的術后康復。

高齡患者往往具有體質弱，基礎疾病多，手術耐受差，臨床治療風險高等特點，往往需要嚴格的時間把控來確保手術的安全性。本研究發現，小于60g 的前列腺，PVP 在前列腺切除效率及手術時間上與聯合應用TURP 比較無明顯差距，且可以降低手術導致的血紅蛋白丟失量，縮短尿管留置時間，具有明顯的優勢。但對于大于60g 的前列腺，聯合使用TURP 可明顯提高前列腺切除效率，縮短手術時間，從而提高手術安全性。

PSA 在前列腺癌早期診斷和治療中發揮著重要的作用，并廣泛應用于臨床。但PSA 升高并不僅僅見于前列腺癌，前列腺的增生、感染、炎癥、直腸指診、手術操作均會在一定程度上引起血清PSA 的波動5。研究[6.7]發現PSA 灰區(4～10ng/mL)的穿刺活檢陽性率僅為0.02%～0.96%。基于此，對于PSA 灰區的高齡患者而言，往往會直接選擇手術解除下尿路梗阻。而PVP 因不能獲取滿意的病理標本，往往需要聯合TURP 獲取足夠病檢標本，尤其是在切除外周帶時。本研究PSA 灰區患者均采用PVP 聯合TURP 治療，其中發現前列腺癌2 例，術后給與內分泌治療，研究[8]也發現在失去手術機會的前列腺癌患者中采用經尿道前列腺等離子電切術可以有效解決膀胱出口處梗阻，明顯提高患者的生活質量，配合手術去勢或藥物去勢有效而又安全。因此我們認為對于PSA 灰區的高齡患者，不建議完全行PVP 術。

本研究人群均為大于80 歲超高齡患者，基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)合并率達到73%(51/75)，充分的術前準備尤其內科疾病的恰當治療可以保障手術的順利完成。然而，本研究中PVP 組仍有1 例患者術后因突發心力衰竭而死亡，導致心衰的具體原因尚不明確。我們分析原因可能是該患者前列腺超過150gg，手術時間達到200 分鐘所致。實驗組與對照組術后并發癥如出血、尿道狹窄、暫時性尿失禁、感染比較差異無統計學意義，這也說明TURP 的合理使用并不增加術后并發癥的發生率。

目前，對于綠激光的組織特異性及優勢有很多報道[9,10]。盡管180W 大功率綠激光具有更高的汽化效率，但通過我們長期的臨床實踐，認為仍存在一定不足：(1)去組織效率較傳統的等離子電切仍存在一定的差距。對于高齡大體積BPH患者，增加手術時間，導致手術風險升高；(2)受光纖能量的限制，大體積前列腺往往需要消耗至少1 根以上光纖，增加患者經濟負擔；(3)在處理明顯突入膀胱的中葉時，較難把控切除邊界；(4)術中一旦出現明顯出血，單純激光止血效果欠佳[3]。

綜上，180W XPS 經尿道前列腺綠激光氣化術治療高齡前列腺病人，可減少術中出血、縮短尿管留置時間。尤其是當患者腺體小于60g 以下時，其汽化效率等同于等離子電切。但當腺體大于60g 以上時，術中合理聯合使用等離子電切，相比于完全激光氣化，可以明顯縮短手術時間，降低術后并發癥，且不影響術后的短期療效。