針狀電極膀胱頸內切開治療前列腺電切術后重度膀胱頸攣縮

曹貴華，李偉，杜建平，黃貴閩，劉亮程，李強

(樂山市人民醫院泌尿外科，四川 樂山)

0 引言

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP) 是治療良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)最常用的方法之一，術后膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)是一種較為嚴重的并發癥，發生率在0.3-9.2 %[1]。其中，重度膀胱頸攣縮嚴重影響患者的生活質量而需要積極手術干預，尿流改道、膀胱頸口重建術等被應用于該并發癥的治療，但此類手術較為復雜。2017 年8 月至2019 年10 月，我們采用針狀電極三點法治療TURP 術后重度BNC 10 例，療效滿意且無復發，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10 例，年齡62～75 歲，平均65 歲。高血壓病3 例，糖尿病1 例，TURP 術后1～3 個月，平均1.5 月內發生排尿困難、尿潴留。曾接受過2 次TURP 治療的患者有7 例。術前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS) 平均29.2 分，最大尿流率(Qmax) 平均6.5mL/s。既往切除前列腺組織25～45g，平均30.5g。經膀胱鏡檢證實存在BNC 和后尿道硬化，10 例均表現嚴重的膀胱頸口攣縮，呈針尖樣改變4 例，頸口結構不清，不能辨認頸口開口6 例，膀胱頸口下方伴有假道形成4 例。膀胱頸攣縮按梗阻程度分為輕、中、重度：重度是指膀胱頸口直徑＜2 mm，膀胱頸口呈針尖狀[2]。

1.2 方法

持硬膜外麻醉，截石位。直視下經尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，觀察尿道及膀胱頸口情況，置入斑馬導絲尋找尿道通往膀胱的正常通道，若不能尋找到正常通道，則于恥骨上建立膀胱造瘺通道，用筋膜擴張器擴張通道至F18-20 (術前已有膀胱造瘺的患者則直接擴大通道即可)，延膀胱造瘺通道置入輸尿管鏡，找到攣縮的膀胱頸口后，直視下順行將斑馬導絲從尿道內口插入尿道(圖1)并從尿道外口引出，用筋膜擴張器順導絲逐漸擴張尿道后，置入Olympus F26 電切鏡，先用電切環切除多余的瘢痕組織，再用Olympus 針狀電極，于膀胱頸口5、7、12 點位(圖2)從膀胱頸口至精阜上緣內切開一縱行通道，深度可見脂肪層，完全切斷攣縮的纖維環，切除過程中可見膀胱頸口慢慢敞開，最后再用電切環將殘留的前列腺組織切除掉，膀胱頸口后唇與膀胱三角區基本持平(圖3)，術畢留置F22 三腔尿管，持續膀胱沖洗。觀察行針狀電極治療前后患者的IPSS、Qmax 的變化情況等。

圖1 針尖狀攣縮的膀胱頸

圖2 12 點位切開膀胱頸

圖3 膀胱頸口完全敞開

2 結果

10 例均順利完成手術，術中觀察到4 例膀胱頸口下方假道形成，6 例未行恥骨上膀胱造瘺，4 例行恥骨上膀胱造瘺，手術時間50～90min，平均65min，術中出血少，術后膀胱沖洗時間8～24h，平均12h，術后10～14 天拔除尿管，無尿外滲、尿失禁、排尿困難發生，術后1 個月IPSS 由術前的平均29.2 分降至術后的6.8 分，Qmax 由術前的平均6.5mL/s 提高至術后的23.7mL/s。10 例隨訪6～24 個月，平均10 個月，無尿失禁、逆行射精、膀胱頸攣縮發生，有2 例患者術后3 月因前尿道狹窄行定期尿道擴張術后排尿癥狀好轉。

3 討論

BNC 是TURP 術后發生的一種較為嚴重的并發癥，患者主要表現為排尿困難甚至尿潴留。Lee YH[2]報道TURP 術后發生BNC 的時間平均為18.5 個月，通常為6 個月內，這與BNC 的嚴重程度、患者對排尿困難的忍耐程度等相關。目前，BNC 的發病機制不清楚，可能與小前列腺、膀胱頸口過多的電凝、術中電流強度過大、慢性炎癥等[3,4]有關。重度的BNC患者須接受再次手術治療，傳統的擴張尿道、腔內治療、開放手術僅適用于較輕的BNC 患者，對于重度的BNC 患者，開放或機器人輔助腹腔鏡下的膀胱頸Y-V 重建術[5,6]也獲得了83.3%-90%的成功率，但此類手術復雜且創傷較大，不易被接受。

我們研究發現，嚴重的膀胱頸攣縮常發生在多次TURP術后(本組有7 例行2 次TURP)，除膀胱頸口發生攣縮外，精阜至頸口的后尿道也會發生明顯的瘢痕增生，這加重了患者的排尿困難癥狀。如果盲視下行尿道擴張術，容易在膀胱頸口下方形成假道，增加了術中尋找到正常通道的難度。此時，術中可從膀胱造瘺管內注入美蘭，通過美蘭從膀胱頸口流出的位置尋找正常通道，當這種方法不能成功尋找到通道時，則選擇從膀胱造瘺通道內置入輸尿管鏡，在膀胱內找到針尖狀攣縮的膀胱頸口后，從頸口處順行置入斑馬導絲經尿道外口引出，此方法有助于尋找正常通道。本組有4 例患者術前曾經在盲視下行尿道擴張術，術中均發現膀胱頸口下方有假道形成，逆行尋找尿路通道失敗后通過膀胱造瘺通道順行經膀胱頸口置入導絲的方式找到了正常的通道。

針狀電極應用于BNC 的治療中，國內范海濤等[7]報道了45 例TURP 術后BNC，在5、7 點處用針狀電極徹底切開頸部纖維環，45 例隨訪3～30 個月，平均15 個月，無BNC 復發，取得較好的效果。但是，我們在應用針狀電極治療BNC 的過程中發現僅5、7 點位切開，對于嚴重BNC 患者而言，兩點法尚不能完全敞開膀胱頸口。前期的研究也發現[8,9]，針狀電極在膀胱頸口5，7，9 點三個位置的內切開，可以使膀胱頸口完全敞開，尤其適用于重度的BNC 患者。因為從頸口至精阜的后尿道也有較多瘢痕纖維，所以內切開的長度應當從頸口延伸至精阜上緣，為防止復發，切開的深度應達到脂肪層。本研究方法對于重度BNC 而言，第一步找到正常的尿路通道是實施微創手術的前提；其次，針狀電極三點位的內切開是治療和防止復發的關鍵；術中電切鏡切除多余的瘢痕纖維組織是保障。

針狀電極三點法治療BNC，我們的經驗[8]如下：①5、7、12 點位均從膀胱頸口至精阜上緣切開，切開深度為恰好見到脂肪，切開通道如果過深過長可能引起尿外滲、尿失禁，在切開的過程中，可見頸口慢慢敞開。②12 點位方向只需切開攣縮瘢痕組織，5、7 點位切開后可用電切環將兩點之間多余的組織修切平整，使膀胱頸口后唇與膀胱三角區基本持平，因為是瘢痕組織為主，創面出血少，盡量用電切，如遇出血，可用瞬間電凝的方法，避免較大范圍的電凝止血。

針狀電極膀胱頸內切開治療重度BNC，具有操作精準、出血少、恢復快、并發癥少、治療效果明確等優點，但本研究病例數較少，遠期效果還有待進一步觀察。