類比教學法提高規范化培訓醫師心內科臨床能力的應用研究

汪利亞，陳紫君

(1.重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶；2. 重慶醫藥高等專科學校附屬第一醫院，重慶)

0 引言

臨床思維能力是指綜合運用醫學知識，通過對患者進行詳細的病史采集、體格檢查及結合輔助檢查，對每個患者進行的診斷及治療是臨床醫師必要的能力[1]，也是規范化培訓的重要目的。心血管系統疾病在臨床表現上有一定類似之處，但治療原則上卻有較大差異，這些差異需要醫師進行綜合分析，如何提高規范化培訓醫師的診斷及鑒別診斷的能力一直是教學的重點、難點。本研究擬采取類比法比較住院規范化培訓醫師提高心內科診治臨床思維上的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2015 年9 月至2019 年9 月重慶醫科大學附屬永川心內科進行規范培訓的住院醫師166 人，試驗組83 人，采取類比法進行教學，對照組83 人，采取常規教學方法。所有規范培訓醫師均在心內科進行4 個月學習。

1.2 研究方法

對照組采用常規教學方法，即每一位規培住院醫師跟隨帶教教師進行臨床知識學習。試驗組采用類比法進行教學：第一、建立經典案例數據庫，收集整理病例信息。第二、對病例進行二次加工、配對。臨床表現相近或診斷相近，但診斷、治療上有差異的病例進行配對。如安排原發性高血壓與腎動脈狹窄引起的高血壓進行案例配對，廣泛前壁心肌梗死與右室心肌梗死病例進行配對，主動脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄進行案例配對；第三、帶教老師采用類比法引導與啟發住培醫生思考對比不同種類疾病診斷與治療差異，進行歸納總結。

以冠心病心肌梗死為例，試驗組典型培訓安排如下：(1)培訓老師收集典型廣泛前壁心肌梗死和右室心肌梗死病例，包括：病史信息、醫囑、手術記錄、手術圖像、術后處理等。(2)將試驗組規培學員分廣泛前壁心肌梗死病例組和右室心肌梗死病例組。(3)兩組規培學員分析病史，提出治療方案，分別總結本組特點。(4)相互交叉對比學習(升華點)。著重于從發病機制、臨床表現、犯罪血管、手術方式、術后處理幾方面誘導。在臨床表現方面：右心室心肌梗死多合并下壁心肌梗死，易于出現高度房室傳導阻滯，表現為暈厥、胸痛。廣泛前壁心肌梗死可出現胸痛、左心系統衰竭導致的呼吸困難等。體格檢查上：右心室心肌梗死一般為低血壓，肺部查體無啰音。廣泛前壁心肌梗死查體可出現肺部濕啰音、初期高血壓，后期低血壓等特點。在急癥手術方面，右心室心肌梗死患者一般需植入臨時起搏器，為右側冠狀動脈近段病變導致。廣泛前壁心肌梗死一般不需要植入臨時起搏器，為左側前降支近段病變。右心室心肌梗死需要大劑量補液，多者甚至可達5000mL。廣泛前壁梗死需控制液體出入量。總結右心室心肌梗死與廣泛前壁心肌梗死的異同，兩組間交叉學習，強化印象，達到“一次學習，兩種案例”的目的。

1.3 評價方式

教學秘書進行規范化培訓3 個月后，分別對試驗組和對照組的規培醫師進行臨床能力筆試考核和滿意度評價調查問卷。臨床能力筆試考核包括疾病臨床表現、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療5 個方面的內容，每個方面各20 分，共100 分，其中每個方面均包含選擇題、填空題和簡答題。滿意度評價調查問卷包括帶教內容、帶教教師、規范培訓效果自評三個板塊共10 個選項，每個選項評分滿分10 分。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 進行分析，計量資料采用均數 ± 標

準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

經過4 個月規范化培訓后，采用類比法教學組的臨床能力筆試考核、滿意度調查及綜合得分均優于對照組，差異有統計學意義，P＜0.001，見表1。

表1 試驗組和對照組臨床能力考核筆試得分與滿意度評價調查問卷比較

3 討論

傳統的住院醫師規范化培訓主要采用“跟隨上級醫師值班、查房、收治和管理住院病人”的培訓方式[2]。在規培醫師輪轉期間，培養臨床鑒別診斷是培訓的難點和重點，為提高住院規范化醫師臨床能力，本研究通過類比法教學法用于住院醫師規范化培訓教學中，證實類比法可有效提高住培醫師的臨床思維能力。。

類比法已廣泛應用于物理、化學、計算機等學科領域，是通過選取與研究對象相似的另一種對象對兩者的規律、特點進行分析得出結論的方法[3]。類比法可以化抽象更加具體的表達，可化繁為簡，使學生更易于理解、記憶，增加學生興趣，提高教學效果[4]。在臨床工作中，學生普遍認為心內科的知識較難，難于掌握，且患者常常病情危重，準確診治尤為重要。例如雖然左室心肌梗死與右室心肌梗死均屬于心肌梗死，有共同的發病機制，但兩者由于罪犯血管不同，損害心臟的心室不同，臨床表現、診斷和治療均有較大差異，甚至治療方法上有禁忌；我們對心內科常見疾病通過類比法教學，讓規培醫師在臨床工作中進行對同種疾病不同類型比較，找出共同點與不同點，提高對疾病的理解與記憶，培養住院醫師對問題獨立思考、獨立分析能力，實現了“一次學習，兩種案例”目的。本研究采用類比法對規培醫師進行教學，雖然所有規培醫師僅在我科進行4 月培訓，但在臨床思維能力筆試考核及規培醫師滿意度調查上進行類比教學法組的效果均高于傳統教學組，差異有統計學意義。因此，本研究證實類比法教學能更有效提高規范化培訓醫師臨床思維能力，值得推廣。