針刺二腹肌聯合導管球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙的臨床觀察

高誠敏

(廣東省雷州市人民醫院,廣東 湛江524200)

吞咽功能障礙是影響腦卒中患者康復的主要后遺癥之一,主要由腦卒中發病后延髓性麻痹或假性延髓性麻痹所致[1]。其中,環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙是該病的常見類型,臨床表現為喉嚨有異物感,伴嗆咳、口鼻反流等癥狀,若未得到及時有效的治療,會導致脫水、營養不良等現象,嚴重者會誘發吸入性肺炎導致窒息而亡[2]。因此,盡快改善腦卒中患者吞咽功能障礙,并消除潛在危險因素,對改善其預后至關重要。目前球囊擴張術是臨床常用的干預方法,而針刺作為典型的中醫外治法,近年來在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中取得了滿意療效。本研究探討針刺二腹肌聯合導管球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在雷州市人民醫院治療的腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者48例為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組與觀察組,每組24例。對照組男15例,女9例;年齡30～82歲,平均(50.85±4.69)歲;病程3～6周,平均(4.45±0.16)周。觀察組男16例,女8例;年齡32～84歲,平均(52.68±4.75)歲;病程3～7周,平均(4.82±0.24)周。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①腦卒中診斷標準參考《中風病診斷與療效評定標準》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的相關診斷標準制定。癥狀:起病急驟,神識昏蒙,口舌斜,半身不遂,肢體強,痙拘急,鼻鼾痰鳴,躁擾不寧,便干便秘,舌質紅絳、苔黃膩而干,脈弦滑數。②洼田飲水試驗確診為吞咽功能障礙,表現為吃飯、飲水嗆咳、時間延長,咀嚼費力和肌力減退,咽反射遲鈍或不存在。③患者處于病情恢復期,意識清醒,可進行簡單的語言交流。④患者及其家屬知情同意,簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎功能不全及免疫缺陷等疾病者;合并惡性腫瘤疾病者;嚴重精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予導管球囊擴張術治療。患者呈坐位或半坐臥位,取14號一次性無菌球囊導尿管[江蘇蘇云醫療器材有限公司,批準文號:蘇食藥監械(準)字2009第2660127號]經口插入,在穿過環咽肌進入食道后停止,將導管與抽滿0.9%氯化鈉注射液的注射器連接,注入6 m L 0.9%氯化鈉注射液,向外牽拉導管,直至有卡住感或拉不動時抽出適量液體,再輕輕地向外提拉導管,囑患者做吞咽動作,當其述阻力銳減時,提示球囊已通過環咽肌,此時取出球囊,抽出液體。上述操作反復6～8次,自下而上緩慢移動球囊,通過環咽肌狹窄處,操作時間約為30 min,球囊容積每日增加0.5～1.0 mL,每日準確記錄球囊注水量。每日治療1次,治療6 d休息1 d,共治療4周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合針刺二腹肌治療。針刺前指導患者清潔皮膚,囑患者取坐位或仰臥位,選擇二腹肌前腹運動點,在超聲下確定二腹肌前腹與舌骨上抬位置及深度后,對照解剖圖定位,下巴中點與喉結中間兩側組成等腰三角形,取兩條邊的中點。用碘伏消毒定位周圍皮膚,醫者采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針進針10 mm左右,然后與低頻電子脈沖治療儀的電極線連接,調節參數,低頻電為0.1～1.0 Hz,頻率為2 000 Hz,視患者耐受情況,電流設為0.5～2.0 m A,囑患者閉緊雙唇,可見舌骨及喉明顯上抬,每次治療20 min。每日治療1次,治療6 d休息1 d,共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察兩組患者治療前后吞咽功能的改善情況,由專業醫師采用標準吞咽功能評定量表(SSA)與電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評估。SSA分值為18～46分,評分越低表明吞咽功能越接近正常;VFSS滿分10分,表示吞咽功能無障礙,7～9分表示出現輕度吞咽功能障礙,2～6分為中度吞咽功能障礙,2分以下為嚴重吞咽功能障礙[5-6]。

3.2 療效評定標準 采用洼田飲水試驗評估臨床療效。顯效:吞咽功能障礙消失,洼田飲水試驗1～2級;有效:吞咽功能較前有所好轉,洼田飲水試驗3級;無效:吞咽功能障礙仍存在,洼田飲水試驗＞3級[7]。

3.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)吞咽功能比較 治療前,兩組患者SSA、VFSS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SSA評分均低于治療前(P＜0.05),VFSS評分均高于治療前(P＜0.05);觀察組SSA評分低于對照組(P＜0.05),VFSS評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

表1 兩組腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

VFSS評分治療前 治療后觀察組 24 45.67±4.92 14.32±2.18△▲ 6.01±2.08 9.35±0.62△▲對照組 24 45.12±5.43 19.43±3.65△ 5.84±2.11 7.84±1.31△組別 例數 SSA評分治療前 治療后

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為100.00%(24/24),高于對照組的79.17%(19/24),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者臨床療效比較

4 討論

腦卒中為臨床常見的腦血管疾病,具有較高的病死率,同時患者的神經及多系統功能也會受到較大損害,在恢復期易出現諸多并發癥。其中,吞咽功能障礙是腦卒中恢復期常見的并發癥,環咽肌失弛緩癥占80%以上[8]。環咽肌不開放或開放不全是該類疾病的治療難點,既往主要采用球囊擴張術治療,可以有效促進患者的環咽肌擴張,刺激肌肉收縮,降低肌張力,從而促進其恢復。該法利用不同直徑的球囊,通過食管上括約肌,使環咽肌逐漸擴張,達到擴張食管、改善吞咽功能的目的。球囊擴張術便于操作,目前已在臨床廣泛應用。有學者通過磁共振對吞咽功能障礙患者進行研究發現,導尿管球囊擴張術可以激活扣帶回、島葉、輔助運動區、額葉、楔前葉等區域的感覺運動皮質及皮質下吞咽相關功能區,提高患者神經傳導通路的興奮性,從而改善吞咽功能[9]。

中醫認為,腦卒中屬于“中風”范疇,吞咽功能障礙屬于“舌強”“喉痹”范疇。中風主要病因為氣血虧損、痰瘀阻絡。該病來勢急驟,屬本虛標實之證,雖有臟腑失調之本虛,但以風陽、痰熱、腑實、血瘀等標實之候為主,采用針灸療法治療效果顯著。舌骨抬高受限是由周圍肌肉(二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌)吞咽啟動的緊張度下降和韌帶松弛萎縮導致,因此,本研究主要選擇二腹肌進行針刺,針對性較強,以促進舌骨及甲狀軟骨上提、前旋,從而加速血液循環,促進新陳代謝,修復受損組織和神經,改善吞咽力量及速度。傳統針刺療法對吞咽主要工作的肌肉缺乏針對性治療,本研究選擇的電刺激療法針對性較強,減少其他肌肉收縮引起的干擾,集中有力地上提舌骨及喉前庭,繼而促進聲帶閉合,會厭反轉,擴大咽部空間,使食管上括約肌打開而松弛環咽肌。彭繼海等[10]指出,采用低頻調制中頻電連接一次性針灸針,刺激二腹肌前腹運動點,可以有效上抬舌骨,降低喉滲透及誤吸風險,改善吞咽功能障礙患者的進食能力。

本研究結果顯示,觀察組SSA評分及VFSS評分改善情況、總有效率均優于對照組(P＜0.05),提示針刺二腹肌聯合導管球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失弛緩型吞咽功能障礙,可有效改善患者的吞咽功能,提高臨床療效。本研究的不足之處在于,樣本量較小,研究、隨訪時間較短,研究結果可能存在偏倚。針對上述問題,在今后的研究中將進一步規范臨床研究方法,增加樣本量及研究、隨訪時間,使研究結果更為準確、客觀。