不同分型腎癌CT成像及鑒別診斷

楊帆 溫曉玲 肖正遠 漆萬銀

(1西南醫科大學附屬醫院放射科，四川 瀘州 646000；2四川大學華西公共衛生學院 四川大學華西第四醫院放射科)

腎透明細胞癌(CCRCC)好發于腎臟的皮質區，瘤體在影像學下表現為富含血供，增強后則表現為典型的“快進快出”，其增強程度較正常結構的腎皮質相對接近或者更加明顯〔1，2〕。而極少數的患者為XpⅡ11.2易位/TFE基因融合相關性腎癌(Xp11.2/TFE RCC)、腎集合管癌(CDC)、腎嫌色細胞癌(CRCC)等，上述疾病均起源于腎臟的髓質，考慮到瘤體缺乏豐富血供，因此無特征性的影像學表現，給臨床的鑒別造成一定的困難〔3〕。另外，考慮到腎腫瘤的病理性質存在差異，因此給治療方案及其臨床預后方面造成不同程度的影響，因此對腎腫瘤相關亞型的進行科學有效的診斷及其鑒別診斷則顯得尤為重要。筆者針對四種腎癌亞型的CT掃描特點進行比較，并且結合病理學特點進行對照，集中探討對于腎癌亞型的臨床應用意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2018年6月西南醫科大學附屬醫院就診的腎癌患者61例，其中CCRCC患者30例，其中男19例，女11例。年齡38～65歲，平均(52.2±6.7)歲。23例腰腹部疼痛，12例不同程度的血尿，另5例腹部存在包塊。Xp11.2/TFE RCC患者8例，其中男3例，女5例。年齡7～45歲，平均(18.5±8.5)歲；伴有腰部酸痛病史，其中3例表現為血尿。CDC患者9例，其中男4例，女5例。年齡20～68歲，平均(43.6±18.8)歲。6例腰腹部的疼痛，1例血尿，另2例腹部存在包塊。CRCC患者14例，其中男9例，女5例。年齡30～75歲，平均(54.2±14.1)歲。9例腰部疼痛，2例肉眼血尿，另3例腎區叩擊痛，臨床查體中均未捫及腹部包塊。

1.2檢查方法 儀器選用美國GE64排螺旋CT機。具體參數為：管電壓120 kV，電流250～300 mA，螺距0.75～1.0，層厚及層距均為5 mm。對納入研究的患者均行平掃和增強掃描。其中腎皮質期為增強掃描的第一期，延遲時間25 s；腎髓質期為第二期增強掃描，延遲時間60 s；腎盂期為第三期增強掃描，延遲時間為180 s。增強過程中的對比劑則選用碘帕醇，過程中護理人員取患者的肘靜脈用雙筒高壓注射器按照3 ml/s的速率進行推注，根據患者的情況選擇80～100 ml不等的劑量。其中觀察窗寬250～300 HU，窗位40～50 HU。

1.3圖像觀察及數據測量 實驗中的影像資料均經2名副主任醫師審核確定，對于不同患者瘤體的鈣化情況、包膜、CT密度、強化的形式及程度、相關淋巴結轉移的情況進行比較分析。臨床上根據病灶內成分的不同將其性質加以鑒別。若瘤體內囊性成分超過95%，則將其劃分為囊性瘤體；若瘤體內實性成分超過95%，則將其劃分為實性瘤體；對于瘤體內相關實性或囊性成分在4%～95%的情況，則將其劃分為囊實性瘤體。而瘤體與腎周邊及其腎竇脂肪、腎實質的關系則與自身的發生位置與生長方式存在一定的相關性，需要結合手術和病理學標本進行具體的分析。瘤體的強化形式具體分為均質或非均質，而強化程度則具體分為輕度、中度和明顯，臨床則根據增強掃描第一期，即腎皮質期的表現作為參考標準。若第一期強化在平掃期的基礎上增加值為10～20 HU則為輕度強化；若第一期強化在平掃期的基礎上增加值超過40 HU則為明顯強化；若第一期強化在平掃期的基礎上增加值為21～40 HU則為中度強化。

通過興趣區(ROI)對患者病灶CT密度進行測量，其中ROI的直徑為10 mm，對患者的瘤體、健康部分的腎皮質及其髓質進行測量，過程中應以瘤體的中心為基準，對于出現的瘢痕及其壞死區域應該盡可能避免從而降低測量過程中對于容積的影響。對于皮質及其髓質部位的測量應該選擇健康側的腎臟未受累的部位開展，分別取平掃期和增強中的三期在瘤體及腎臟的相同區域內，根據不同的分期進行3次測量，對數據進行平均值處理。

1.4統計學方法 采用SPSS13.5軟件進行χ2檢驗、方差分析，對于方差齊的組內比較則采用LSD-t法，否則采用Dunnettt3法。

2 結 果

2.1腎癌各亞型臨床及CT表現 Xp11.2/TFE RCC發病年齡明顯低于CCRCC、CDC和CRCC(F= 8.276，P<0.01)。不同亞型腎癌患者包膜、鈣化、壞死囊性、出血、均勻強化、輻輪狀強化、星狀瘢痕、節段增強反轉、淋巴結及遠處轉移差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01)，見表1。

表1 各型腎癌患者CT征象的比較(n)

2.2腎癌各亞型CT掃描各期的密度變化 CT平掃期，Xp11.2/TFE RCC密度高于CCRCC、CDC、CRCC及正常腎皮質、腎髓質(F=5.458，P<0.01)，見表2。增強CT三期掃描CCRCC強化程度最高(圖1)，強化模式呈“快進快退”，Xp11.2/TFE RCC(圖2)和CRCC(圖3)呈中度強化，CDC強化程度最低(圖4)，三者均呈“漸進性”延遲強化。皮質期、皮髖質期、腎盂期，CCRCC強化程度接近于各期正常腎皮質強化，Xp11.2/TFE RCC、CDC及CRCC強化程度明顯低于正常腎皮質強化(P<0.05)；Xp11.2/TFE RCC強化程度明顯高于CDC及CRCC(P<0.01)。皮質期及皮髓質期，Xp11.2/TFE RCC和CRCC強化明顯高于正常腎髓質(P<0.05)，但腎盂期顯著低于腎髓質(P<0.05)。皮質期、皮髓質期及腎盂期，CDC強化均明顯低于正常腎髓質(P<0.05，P<0.01)。 CRCC有5例出現了輪輻狀強化和節段性增強反轉表現(圖3)；同亞型增強各期的密度變化比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

A：CT平掃期，左腎不均質稍高密度腫塊，CT值約45 HU，密度稍高于正常腎實質(箭頭所示)；B：增強掃描腎皮質期，腫塊呈明顯不均質強化，強化程度與腎皮質相仿；C：皮髓質期，腫塊強化程度下降，瘤體包膜顯示清晰，深靜脈癌栓形成(箭頭所示)；D：病理檢查示腫瘤細胞胞質透亮，瘤內血管網豐富，內見多發壞死灶(HE，×400)圖1 左CCRCC患者CT掃描及病理

A：CT平掃期，左腎髓質-腎盂稍高密度腫塊，CT值約53 HU，密度高于正常腎實質；B、C：增強掃描皮質期和皮髓質期，腫塊呈中度強化，強化程度明顯低于腎皮質，但高于腎髓質；D：腎盂期，腫塊強化程度下降，單腎髓質強化增加，高于瘤體的強化，瘤體包膜顯示清晰；E：IVU可見左側腎盂未受侵犯，但受壓迫；F：病理檢查示由多角形瘤細胞組成的巢狀結構(HE，×400)圖2 左腎Xp11.2易位/TFE基因融合相關性腎癌患者CT掃描、IVU及病理

A、B：分別為皮質期和腎盂期，可見階段性增強反轉，圖A腫瘤高增強節段和低增強階段在圖B中反轉；C：皮髓質期示腫瘤中央的星狀瘢痕；D：病理檢查示多角形路細胞呈實性片狀排列，胞質紅染，染色質粗顆粒狀，核周可見空暈(HE，×400)圖3 右CRCC患者CT掃描及病理

A：CT掃描示髓質-腎盂內腫瘤，CT值45 HU。瘤體周邊可見條形囊變形，有包膜(箭頭所示)；B、C：增強掃描皮髓質中度均勻強化，CT值62 HU，瘤體內可見點狀鈣化灶，強化程度明顯低于同期腎皮質(箭頭所示)；D：皮髓質期瘤體強化程度增加，CT值92 HU(箭頭所示)；E：腎盂期造影劑退出，CT值66 HU(箭頭所示)；F：箭頭所示病理檢查見腫瘤細胞呈管狀和乳頭狀排列(HE，×400)圖4 右腎CDC患者CT掃描及病理

表2 各型腎癌患者正常腎皮質、腎髓質與腫塊的動態掃描CT值比較

3 討 論

本次實驗筆者主要針對CCRCC和Xp11.2/TFE RCC、CDC、CRCC三種亞型的腎癌之間的臨床預后進行比較，結果顯示，前者的預后較腎癌的三種亞型存在一定的差異。同時，對于上述腎癌亞型的患者在疾病的早期或者預后良好的情況下對患腎采取局部切除或者其他非手術治療的方式具有一定的臨床意義，另外，若在術前通過影像學對上述腎癌進行科學準確的鑒別診斷，對于臨床上指導治療方案的制定及其有效的評價患者的預后具有積極的應用意義。

起自于腎近曲小管的CCRCC，其瘤細胞的胞質呈透亮的特點，瘤體內的血管呈網狀分布，血運豐富，存在多個囊性及實性的結構〔4〕。本實驗中的CCRCC組患者的瘤體大多數表現為密度不均，并且伴有壞死及其囊變密度。在對其進行增強掃描的三期中，較其他腎癌亞型，CCRCC在各期強化均更為明顯，較同期腎皮質強化程度最為接近。另外，瘤體內的新生血管較其他亞型更為多發，再次體現了其血運豐富的特點，再次驗證了之前的病理學研究結果。本研究發現，僅CCRCC在強化后表現為快進快出的特點，這與瘤體內富含血管、血運豐富、血流快等特點存在一定的相關性〔5，6〕。

Xp11.2/TFE RCC在兒童和青少年中較為常見，女性尤為好發。該亞型的腎癌在成人腎癌的比例中不足1%，但是在兒童和青年人腎癌的發生情況顯示分別為40%和20%。本實驗僅1例患者年齡超過18歲，這與之前的相關報道〔6〕相一致。相關病理學研究〔7〕顯示，由透明細胞組成的乳頭狀結構是Xp11.2/TFE RCC的特征性表現，瘤體內存在豐富的血管，并且壞死和囊性病變較為罕見，筆者發現，出血率較其他腎癌明顯增高，而瘤體的密度較正常結構的腎實質、CDC和CRCC亞型的腎癌更高，這與瘤體內富含大量沉積的含鐵血黃素存在一定的相關性。另外，該亞型腎癌的CT增強程度表現為中度，結果顯示，從皮質期到皮髓質期兩個強化期，其瘤體的強化值呈上升趨勢，并且明顯高于CDC和CRCC。而免疫組化染色結果顯示，細胞核內的TFE3蛋白表現為強陽性，并且存在一定的特異性。

相關學者在1995年就首次提出起源于腎髓質集合管的CDC在成年人中較為多見，更加好發于男性患者〔7〕。作為一種囊性且具有乳頭狀突起的腎癌亞型，CDC在臨床中較為罕見，在腎臟惡性腫瘤發生情況的統計結果顯示，不足1%。病理學結果顯示，瘤細胞排列成不規則成角或者乳頭狀腺管或者類似結構，而考慮到該亞型腎癌患者的瘤體內缺乏豐富的血供，因此好發囊腔結構，且易因營養不良而形成壞死，因此患者的瘤體密度不均勻，壞死、囊變及鈣化的情況較為常見〔8〕。本文CDC患者，其乳頭狀結構內的血管分布較為分散，并且血管直徑較為纖細，強化程度較輕。而在皮質期到皮髓質期兩個不同強化的時相中，強化程度較為平緩，相關文獻指出，因瘤體血供并不豐富，因此造成增強期對比劑進入量較少，而退出也較為緩慢。

起源于腎集合管的暗細胞的CRCC的發病率不足5%，其瘤細胞在鏡下呈實性片狀分布，質地較為均勻，其壞死、囊變或出血等情況的發生率較低，若臨床中出現出血的情況，也較為局限，與CT的表現呈現出一定的相似性。本文CRCC的CT圖像顯示瘤體的血供較為缺乏，這與之前的文獻〔8〕報道較為一致，而強化階段的變化趨勢與CDC存在一定的相似性，但是較CDC表現強，而弱于Xp11.2/TFE RCC的強化表現，部分病灶的延遲期強化表現為“輻輪狀”，相關文獻〔9〕指出該現象與瘤體內富含的纖維成分及血運不足存在一定的相關性。而上述四種腎癌亞型的病理學特點與CT表現存在著一定的相關性，有助于臨床上對于不同亞型腎癌的鑒別。

另外，本文Xp11.2/TFE RCC在兒童和青少年中占據著較高的發病率，其好發人群的年齡分布較CCRCC、CDC和CRCCC更為年輕化。Xp11.2/TFE RCC和CRCC的密度較其他兩種亞型的腎癌更加均勻，值得注意的是壞死和囊變的發生率更低〔9〕。而CDC的鈣化主要以點狀或結節狀的形式出現，對于臨床的鑒別診斷具有一定的指導意義。同時，Xp11.2/TFE RCC的密度較正常組織的腎皮質和其他三種亞型的腎癌表現的更加明顯。相關學者指出，Xp11.2/TFE RCC表現出的密度增高與瘤體內富含含鐵血黃素存在高度的相關性。而CDC在第三掃描期包膜出現的概率較CCRCC、Xp11.2/TFE RCC和CRCC升高的更為明顯。

值得注意的是，CCRCC在增強掃描中的強化程度最為明顯，具體呈“快進快出”模式，而CDC的強化效果最不明顯，其余兩種腎癌亞型在增強掃描則顯示為中度強化效果〔10〕。同時，出CCRCC外的三種亞型均呈漸進性強化，且時間上表現為延遲。CCRCC的強化程度較不同時期的腎皮質最為接近，而CDC及CRCC的強化程度較CRCC則表現的不明顯。在第一及第二增強期，Xp11.2/TFE RCC和CRCC的增強效果較腎髓質明顯，在第三增強期時，CDC的增強效果則弱于腎皮質及其腎髓質。

本研究顯示，Xp11.2/TFE RCC腎包膜在腎盂期的影像學表現最為清晰，僅存在4例患者的瘤體部受到腎臟的皮質區壓迫，但是均無破壞的情況發生〔1〕。同時該期影像學下表現的輻輪狀及其節段性的強化發生的反轉雖然缺乏相關的特異性，但是該情況僅發生在CRCC亞型中，其他亞型均未出現。另外，CCRCC在腎癌的相關亞型的比較中惡性程度較高，因此好發淋巴結及其器官的轉移。而Xp11.2/TFE RCC的惡性程度雖不如前者，但是遠處轉移的瘤體直徑較大。而CRCC的潛在惡性則與瘤體的直徑及分期存在明顯的相關性〔11〕。考慮到本實驗選用的患者樣本量存在一定的局限性，因此會對結果產生不同程度的影響，希望在對實驗結果進行研究借鑒的過程中可以取其精華，并提出寶貴的意見。