FIB聯合D-二聚體檢測對老年BPH術后出血患者纖溶亢進的早期診斷及預測價值

劉兆月 嚴慧芳 靳珊珊 吳敬彰 張占五 于千 (衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

前列腺增生(BPH)是老年男性常見的良性前列腺病變，與性激素調節失衡有關，發病后尿道黏膜下中葉或側葉腺組織、結締組織形成圓球狀結節突入膀胱或尿道，引起下尿道梗阻，臨床表現為尿頻、排尿困難、尿潴留等癥狀〔1,2〕。BPH患者尿道梗阻癥狀較輕或不耐受手術治療者可采取藥物治療，而癥狀較重、前列腺增生明顯的患者推薦手術摘除治療〔3〕。手術切除治療是所有治療方案中最理想的方式，但術后出血是手術治療老年BPH術后常見并發癥，BPH術后出血是引起纖維蛋白溶解(纖溶)亢進的原因之一。纖溶指凝血過程中生成的纖維蛋白被液化過程，纖溶增強現象稱為纖溶亢進〔4〕。術后纖溶亢進會提高患者術后大出血風險，影響手術治療效果、增加患者治療費用、延長住院時間〔5〕。因此，對老年BPH患者術后纖溶亢進臨床特點及早期診斷預測對減低患者術后大出血風險具有重要意義。D-二聚體(D-D)是交聯纖維蛋白(Fb)降解后形成的纖維蛋白特異性降解產物，其含量升高反映機體的凝血、纖溶系統激活，對下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞臨床診斷具有重要意義，是診斷活動性纖溶的重要指標〔6〕。纖維蛋白原(FIB)是由肝細胞合成、分泌的可反映機體凝血狀態的糖蛋白，在凝血酶催化作用下可轉變為纖維蛋白，參與凝血與止血過程〔7,8〕。本文分析術后出血致纖溶亢進老年BPH患者的臨床特點及D-D聯合FIB對其早期診斷預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2019年10月衡水市人民醫院接受手術治療并伴有術后出血癥狀的100例老年BPH患者的臨床資料，納入標準：符合《良性前列腺增生診斷治療指南》〔9〕中診斷標準并且經超聲檢查確診者；年齡>60歲；臨床資料完整者。排除標準：合并膀胱癌、前列腺癌及其他惡性腫瘤者；術后出現意識異常者；手術前1 w內服用過影響抗凝血藥物者；術前表現出凝血功能異常者；神經功能障礙者。

1.2方法 根據患者術后是否出現纖溶亢進分為纖溶亢進組與無纖溶亢進組，分析老年BPH術后出血致纖溶亢進患者的臨床特點，比較兩組臨床資料、實驗室指標及術后D-D、FIB水平變化。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析D-D、FIB聯合檢測對老年BPH術后出血患者纖溶亢進的早期診斷預測價值。

1.3指標檢測 采取患者術后次日清晨空腹靜脈血4 ml，2 ml置于含有乙二胺四乙酸(EDTA)的抗凝管中，采用日本Sysmex公司生產的XN350全自動血液分析儀檢測患者血常規，余下2 ml血注入枸櫞酸鈉抗凝管，經3 500 r/min離心10 min，取上清液用于FIB、D-D檢測，采用日本Sysmex公司生產的CS5100全自動血凝儀器檢測FIB、D-D，嚴格按照試劑盒說明書操作，所用試劑均為原廠配套試劑。

1.4統計處理 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，采用Logistic二元回歸分析FIB、D-D聯合預測方程，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗，采用多因素Logistic回歸分析老年BPH術后出血纖溶亢進的危險因素。

2 結 果

2.1老年BPH術后出血纖溶亢進患者臨床特點 兩組年齡、病程、吸煙比率、高血壓比率、糖尿病比率、前列腺增大等級分布、前列腺特異性抗原(PSA)水平、手術時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；纖溶亢進組剩余尿量、術后出血量、凝血酶原時間(PT)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量(QOL)評分、D-D水平均明顯高于無纖溶亢進組(P<0.05)，最大尿流率、FIB均明顯低于無纖溶亢進組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2FIB、D-D及聯合檢測對老年BPH術后出血纖溶亢進早期診斷預測價值 ROC曲線分析顯示，FIB、D-D及聯合檢測對老年BPH術后出血纖溶亢進患者早期診斷的ROC AUC分別為0.793、0.799、0.880，二者聯合檢測ROC AUC明顯高于其單獨預測(Z聯合/FIB=2.029，P=0.042；Z聯合/DD=2.120，P=0.034)，見圖1、表2。

圖1 FIB、D-D及聯合檢測對BPH術后出血纖溶亢進老年患者早期診斷預測ROC曲線

表2 FIB、D-D及聯合檢測對BPH術后出血纖溶亢進老年患者早期診斷預測的效能

2.3老年BPH術后出血纖溶亢進危險因素 以纖溶亢進(是=1，否=0)為因變量，以剩余尿量(≥334.25 ml=1，<334.25 ml=0)、最大尿流率(<6.24 ml/s=1，≥6.24 ml/s=0)、術后出血量(≥731.55 ml=1，<731.55 ml=0)、PT(≥22.65 s=1，<22.65 s=0)、IPSS(≥28.64分=1，<28.64分=0)、QOL評分(≥4.78分=1，<4.78分=0)、FIB(≤2.78 g/L=1，>2.78 g/L=0)、D-D(≥394.08 μg/L=1，<394.08 μg/L=0)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，術后出血量(≥731.55 ml)、IPSS(≥28.64分)、FIB(≤2.78 g/L)、D-D(≥394.08 μg/L)是老年BPH術后出血纖溶亢進的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析老年BPH術后出血纖溶亢進危險因素

3 討 論

BPH為泌尿外科常見疾病之一，好發于中老年人群，臨床表現為尿急、尿頻、殘余尿、排尿困難等癥狀〔10,11〕。BPH發病實質是由于細胞有絲分裂增強引起實質細胞增多，導致器官組織體積增大，從而對尿道產生壓迫，增強尿道阻力，出現尿急、尿頻及排尿困難等癥狀，對患者的身體健康及日常生活造成巨大困擾〔12～14〕。手術切除前列腺組織是目前治療BPH主要方式之一，通過切除壓迫尿道的前列腺組織，解除排尿困難等癥狀〔15〕。隨著手術方式的不斷改進，經尿道前列腺電切術治療基本上代替傳統的開放手術治療，已經成為BPH的標準術式〔16〕。術后出血是手術治療BPH的常見并發癥，術后出血會促進纖溶亢進，降低機體凝血功能，引起術后反復出血，嚴重時可致患者休克死亡。因此，對老年BPH患者術后出血需要予以重視，對纖溶亢進采取早發現早干預原則，提高患者手術療效果。

纖溶是指血液凝固時產生的纖維蛋白被分解、液化過程，纖溶激活物及抑制物的酶促反應統稱為纖溶系統。在正常生理活動條件下，血液中抗纖溶酶水平高于纖溶酶，但血管損傷產生血凝塊、血栓后，纖溶酶大量形成并使血栓、凝血塊溶解或液化，破壞新產生的血塊并抑制血凝塊形成〔17〕。血漿中的纖溶酶原沒有生物活性，只有在血管激活物、組織激活物及尿激活物的作用下產生生物活性。手術本身對組織、血管壁也可產生一定損傷，從而激活外源性、內源性的凝血系統，增強凝血酶活性。老年BPH患者經手術治療后，機體凝血機制增強，產生大量的纖維蛋白，引起纖溶亢進。因此，術后出血所致的纖溶亢進屬于繼發性纖溶亢進。FIB是肝臟、巨噬細胞內合成的340 kD糖蛋白，由編碼β鏈合成基因調控，由于該調控基因存在遺傳多樣性，導致FIB水平存在個體差異〔18,19〕。凝血因酶Ⅱa可將FIB裂解為纖維蛋白肽A片段及B片段，參與血小板聚集、纖溶及凝血等過程〔20〕。發生纖溶亢進時，FIB含量明顯降低，導致凝血時間延長，使纖維蛋白的降解產物含量升高。因此，FIB血栓形成的重要評估指標。D-D是纖維蛋白單體與活化因子Ⅷ交聯產生的交聯纖維蛋白，經纖溶酶水解產生的降解產物，屬于纖溶過程特異性標志物〔21〕。

本研究結果表明老年BPH術后出血纖溶亢進患者存在低血凝情況、出血量較多、前列腺癥狀較嚴重并且已經嚴重影響患者生活質量。同時還發現FIB、D-D對老年BPH術后出血纖溶亢進的早期診斷有一定的預測價值，并且FIB、D-D聯合預測可以提高對術后出血纖溶亢進的診斷預測價值。BPH術后大量出血會誘導膀胱內產生大量血凝塊，誘導繼發性纖溶亢進，可能是因為血凝塊形成需要大量吸附FIB、凝血因子，而血塊在分解過程中可能會引起纖溶亢進，因此，術中、術后需要盡量減少膀胱內血凝塊形成，并且發現血凝塊時需要及時清除。抗纖溶藥物可以降低圍術期出血量，但對心、腦等臟器帶來損傷，引起血栓栓塞〔22〕。在手術操作過程中，由于前列腺的血液分布豐富，術中需要止血充分，腺體切除充分并確保無殘留，調節沖洗液的溫度及壓力等，術后需對FIB、D-D及患者膀胱沖洗液監測，以盡早確診是否發生纖溶亢進并及時采取有效的干預措施、緩解患者臨床癥狀。