以ODI為指導的中西醫結合康復療法在老年腰椎間盤突出癥中的作用

李飛舟 黃錫婷 張海 劉世琴 (六盤水市首鋼水鋼總醫院中醫康復科，貴州 盤水 553000)

腰椎間盤突出癥在所有腰痛病中的構成比約為1/3。據報道〔1〕，該病已被認為是慢性致殘性疾病。目前我國腰椎間盤突出癥患者的發病總人數已突破2億，發病率僅次于感冒，且仍呈增長趨勢，老年腰椎間盤突出癥的發生人數也越來越多，對其身心健康及日常生活均造成嚴重危害?？祻椭委熓悄壳芭R床上針對老年腰椎間盤突出癥患者常用的干預手段，包括絕對臥床休息、牽引治療、藥物支持治療等，但是對下腰痛、腰椎功能障礙的改善作用不甚理想，且腰背伸肌群力學性能和綜合康復療效也有待改善〔2〕。中西醫結合康復療法是指在上述西醫康復療法的基礎上結合針灸、推拿、按摩和中藥方劑等中醫康復療法的治療措施，隨著中醫學技術的推廣，中西醫結合康復療法在老年腰椎間盤突出癥患者中的作用得到越來越多人的肯定〔3，4〕。但目前中西醫結合康復療法仍缺乏規范化，很難根據病情及時調整治療策略。Oswestry功能障礙指數(ODI)評分是此類患者臨床上常用的癥狀評價指標，能夠準確衡量腰椎功能障礙程度，具有較高的信度和效度〔5〕。本研究擬探討以ODI為指導的中西醫結合康復療法在老年腰椎間盤突出癥患者中的作用。

1 資料與方法

1.1基線資料 將貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫院中醫康復科2017年3月至2018年3月收治的85例老年腰椎間盤突出癥患者按照完全隨機化方法分為常規組(42例)和結合組(43例)。常規組男24例，女18例，年齡60～79歲，平均(69.71±5.03)歲，病程3～10年，平均(6.71±1.33)年，病變節段：L3～4 2例、L4～5 22例、L5～S1 18例；結合組男26例，女17例，年齡60～78歲，平均(69.63±5.00)歲，病程3～10年，平均(6.69±1.29)年，病變節段：L3～4 3例、L4～5 21例、L5～S1 19例。兩組基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批。納入標準：均符合腰椎間盤突出癥的西醫和中西診斷標準〔6，7〕，均實施保守治療者，均自愿簽署同意書者；排除標準：合并骨質疏松、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄、腰椎骨折、后韌帶鈣化等疾病者，近1個月內接受可能影響本研究結果的治療方案者，存在嚴重肝腎功能障礙或心腦血管疾病者，存在精神或認知障礙者，合并其他類型系統性疾病或外科疾病者，依從性較差或不接受跟蹤隨訪者，存在手術治療史者。

1.2方法 常規組實施常規康復療法。(1)絕對臥床休息：提醒患者絕對臥床休息，避免過度勞累；(2)骨盆牽引：通過牽引床實施骨盆牽引，牽引質量約為患者體重的20%，每次牽引時間30 min，間隔2 h后再次牽引，每天共2次，每次牽引結束后平臥位休息30 min，每持續5 d后休息2 d，共治療4 w；(3)藥物支持治療：甲鈷胺片(生產單位：衛材(中國)藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20030812，規格：0.5 mg×20片)口服，500 μg/次，每天3次，塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20120063，規格：0.2 g)口服，100 mg/次，每天2次，共治療4 w。結合組實施以ODI為指導的中西醫結合康復療法。(1)ODI評分及分級：ODI量表包括生活自理、疼痛強度、社會生活、性生活及旅游等共10方面胸腰椎功能〔8〕，每項評分0～5分，總分=(得分/5)×回答問題數×100%，范圍0～100分，參照《康復醫學》〔9〕，將評分>25且≤50分、>50且≤75分、>75分者分別計為輕度、中度和重度腰椎功能障礙；(2)以ODI為指導的中西醫結合康復療法：輕度腰椎功能障礙者：西醫康復療法與常規組中常規康復療法一致；中醫康復療法：針灸：選取陽陵泉、昆侖、足三里、環跳和腰陽關等穴位并實施常規消毒后垂直進針，深度1.5 cm，緩慢提插，直至有強烈的觸電感，守氣1～3 min，點燃3 cm左右艾條，插在針柄上，留針30 min，每天1次，持續5 d后休息2 d，共4 w；推拿：選取側臥位，使患側在上，下肢彎曲，對側上肢以手抱頭，保持脊柱呈弧形，術者與患者相向而立，一手抵住肩前部，另一手托住臀部，前后搖晃軀干，對患者實施放松處理以椎間盤突出部位為中心旋轉其腰部至最大限度，肘部反向用力，適當調整力度，將著力點集中于病變部位，然后反向變換姿勢。完成后指導患者選取俯臥位，對兩側肌肉進行推拿，從患側腰臀部一直向下通往大腿后側、小腿后側位置，3～5遍后對其腰大肌、股外側肌、大腿后側肌群等進行彈撥，以局部有酸、脹、麻的感覺為宜。每天1次，持續5 d后休息2 d，共4 w；②中度腰椎功能障礙者：西醫康復療法：絕對臥床休息和藥物支持治療與常規組一致，骨盆牽引質量增至患者體重的22.5%，每次牽引時間30 min，間隔2 h后再次牽引，每天共2次，每次牽引結束后平臥位休息30 min，每持續5 d后休息2 d，共治療4 w；中醫康復療法：針灸和推拿操作與輕度腰椎功能障礙患者一致；另實施中藥熏洗，處方：羌活30 g，紅花、透骨草、沒藥、草烏、乳香各20 g，加入2 000 ml水煎30 min后過濾，將濾液加入中藥熏蒸治療機進行熏蒸，并將藥渣裝入棉墊，蘸取藥汁對局部進行擦洗，每天1次，每持續5 d后休息2 d，共治療4 w；③重度腰椎功能障礙者：西醫康復療法：絕對臥床休息和藥物支持治療與常規組一致，骨盆牽引質量增至患者體重的25%，每次牽引時間30 min，間隔2 h后再次牽引，每天共3次，每次牽引結束后平臥位休息30 min，每持續5 d后休息2 d，共治療4 w；中醫康復療法：針灸、推拿和中藥熏洗療法均參照中度腰椎功能障礙者，另實施中藥內服治療，處方：獨活15 g，杜仲、牛膝、桑寄生、秦艽、茯苓、細辛、防風、川芎、白芍各10 g，甘草6 g。水煎服，取300 ml藥汁，分早、晚2次口服，共治療4 w。每周一早上9點統一對患者評定ODI，并根據評定結果按照上述操作方法及時調整治療方案。

1.3觀察指標 (1)對比治療前后下腰痛評價量表(JOA)評分、ODI評分變化，其中JOA量表包括主觀癥狀、日常生活活動能力受限、客觀癥狀、膀胱功能4個維度，各維度理論滿分分別為9分、14分、6分、6分，JOA量表總分35分，評分越高認為下腰痛癥狀越輕〔10〕；ODI評分越高認為腰椎功能障礙越嚴重。(2)對比治療前后腰背伸肌群力學性能指標變化，采用等速測試技術反映腰背伸肌群生物力學性能指標，包括60°/s角速度和120°/s角速度下腰背伸狀態下峰力矩(PT)、平均功率(AP)、腰背屈/伸比值(F/E)。(3)對比康復療效，將治療后JOA評分、ODI評分和腰背伸肌群力學性能指標均基本恢復正常，患者癥狀顯著改善甚至基本消失者為顯著有效；治療后JOA評分、ODI評分和腰背伸肌群力學性能指標均有所好轉，患者癥狀有所減輕者為有所好轉；治療后JOA評分、ODI評分和腰背伸肌群力學性能指標無好轉跡象，患者癥狀無減輕甚至加重者為無效?？傆行?(顯著有效+有所好轉)/總例數×100.00%。(4)對比安全性，以治療期間兩組不良反應發生率評價安全性，包括藥物所致的腹瀉、便秘，其他操作導致的局部紅腫等。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后JOA、ODI評分對比 治療后兩組JOA評分明顯升高，ODI評分明顯下降(P<0.05)，且治療后結合組JOA評分明顯高于常規組，ODI評分明顯低于常規組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后JOA、ODI評分對比分)

2.2兩組治療前后腰背伸肌群力學性能指標對比 治療后兩組60°/s角速度和120°/s角速度下PT、AP明顯升高(P<0.05)，且結合組明顯高于常規組(P<0.05)；治療后兩組60°/s角速度和120°/s角速度下F/E明顯降低(P<0.05)，且結合組明顯低于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后60°/s、120°/s角速度下腰背伸肌群力學性能指標對比

2.3兩組康復療效對比 結合組總有效率顯著高于常規組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組康復療效對比〔n(%)〕

2.4兩組安全性對比 常規組無不良反應發生；結合組有1例便秘、1例腹瀉，總不良反應發生率為4.65%(2/43)，兩組差異無統計學意義(校正χ2=0.537，P=0.464)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指由于退行性病變和(或)外力作用導致的腰椎間盤纖維環破裂、髓核突出，引發相應神經根或馬尾神經受到刺激和壓迫，導致下腰痛、神經功能障礙和下肢放射痛的一種常見病〔11〕。該病常見的內因主要為腰椎間盤生理性退變，腰部受力不均勻等，常見的外因有不當活動、腰部急性損傷和外界不可抗力等。在老年腰椎間盤突出癥患者中由于組織病理改變和下腰痛、腰椎功能障礙，均可影響腰背伸肌群的力學性能，對患者的日常生活能力及生存質量造成嚴重危害〔12〕。康復治療是此類患者必不可少的干預手段，唯有及時有效、合理的康復治療方案才能減輕老年腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，改善腰背伸肌群的力學性能，在保證安全性的前提下獲得理想的康復療效。

本研究結果提示，以ODI為指導的中西醫結合康復療法在老年腰椎間盤突出癥患者中能夠顯著減輕臨床癥狀，改善腰背伸肌群力學性能，且該康復療法的作用明顯優于常規康復療法，能夠達到理想效果。祖國醫學認為，根據腰椎間盤突出癥的病因病機和中醫證候，應當將其歸屬于“痹證”、“腰痛”等范疇，認為風、濕、寒、熱等外邪入侵均是該病的常見病因，且“腰為腎之府”，腎氣虧損為該病的基礎〔13〕?，F代中醫學家認為腎精不足、腎氣虧損為腰椎間盤突出癥的根本，而外感淫邪、勞作內傷為其標，素有“不通則痛”，價值“腎精虧虛則筋脈失榮”，故而應以暢通經絡、補腎益氣、補氣養血為治則〔14〕。針灸和推拿均為臨床上常用的中醫特色治療技術，針灸具有疏利氣血、暢通經絡、減痛鎮痛、溫經通絡、祛濕逐寒的功效，遵循經絡取穴的原則，能夠在保證氣血運行的同時還可保腎益氣；推拿以人體臟腑、經絡學說為基礎，能夠疏通經絡、調和氣血。現代中醫學家研究指出〔15，16〕，針灸能夠促進腰椎間盤突出癥患者局部血液循環加快，消除神經根水腫和炎癥，還可松解粘連，調節神經炎性介質水平；推拿能夠改善腰椎間盤突出癥患者腰背伸肌群力學性能，還可增強機體免疫調節能力，調節神經功能。因而針灸聯合推拿能夠協同發揮作用，共同控制臨床癥狀，獲得良好的康復效果。但是針對中重度病情患者，針灸和推拿的效果仍有待提升。中藥熏洗治療中，重用羌活以祛濕散寒、通利關節，配合紅花以散瘀止痛、通經活血，透骨草祛風除濕，行氣活血，沒藥散血祛瘀、活血止痛，草烏祛風除濕，溫經通脈，乳香防腐消腫，通經止痛，故而全方并用兼具祛濕散寒、行氣活血、溫經通脈、消腫止痛的功效。有研究指出〔17〕，采用中藥熏洗治療能夠促進藥物有效成分滲入機體，利用熱效應增加藥物利用率，從而可以獲得理想的療效。此外，本研究所用內服方劑為經典的獨活寄生湯處方，方中獨活祛風除濕、消腫止痛，牛膝強筋健骨、痛經散寒，杜仲滋肝補腎、強筋健骨，桑寄生補肝益腎、祛風除濕，茯苓利水滲濕，秦艽祛風除濕、舒筋活絡，細辛散寒止痛，川穹祛風行氣，防風除濕止痛，白芍緩急止痛，甘草可調和諸藥?？v觀全方，兼具補肝益腎、活血益氣、祛風除濕、消腫止痛、強筋健骨之效，在重癥者中應用既可標本兼顧，又可通補兼施，故而可保病恙得除。現代藥理研究表明，獨活中的有效成分能夠減輕腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀，推測與改善疼痛介質有關〔18〕；桑寄生既可改善腎功能，又可促進骨代謝，減輕此類患者的臨床癥狀，改善生活質量〔19〕。本研究中根據ODI評分將患者的病情進行分級，不同病情嚴重程度患者對癥施治，將多種中醫康復療法和西醫康復療法結合應用，從而能夠相互為用，確保每位患者的臨床癥狀均能夠得到有效控制，腰背伸肌群力學性能也能夠得到顯著改善，因此可以獲得理想的康復療效。此外，本研究結果證明在老年腰椎間盤突出癥患者中實施以ODI為指導的中西醫結合康復療法安全可靠，并不會較常規康復療法明顯增多不良反應。該療法操作合理，藥性溫和，患者多可耐受。

綜上，以ODI為指導的中西醫結合康復療法能夠有效減輕老年腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，改善腰背伸肌群力學性能，獲得理想的康復效果，且安全可靠。