6例外科手術干預治療貓腹主動脈末端栓塞病例分析

張君，馬梓航，黃詠杰，曾錦釗，賈坤

(1. 廣東科貿職業學院，廣東 廣州 510430；2. 華南農業大學，廣東 廣州 510642；3. YY寵物醫院，廣東 廣州 510000；4. 浩旗動物醫院，廣東 廣州 510000)

貓心臟病是小動物臨床中常見的疾病，其中肥厚性心肌病也是屢見不鮮，且發于各個年齡段。因肥厚性心肌病引起的貓腹主動脈末端栓塞(貓血栓)的病例在臨床中時有發生，而其多由左心機能退化引起血流紊亂導致血栓的形成。貓腹主動脈栓塞主要阻斷分支到雙后肢的血管血流，多數病例發生時，采用保守治療，往往治療效果難以立竿見影，甚至持續惡化，組織缺血壞死面臨截肢，因此所帶來的疼痛更是不能保證動物福利。

1 材料與方法

1.1 病例收集及基本情況

從2018年9月1月份至今收集貓腹主動脈末端栓塞病例貓，共收集6例，其中4個病例經手術治療仍發生死亡。患病貓的具體資料見表1。

1.2 分析方法

首先對貓腹主動脈末端栓塞進行診斷。一般根據后肢麻痹、后肢肢體發冷發紺以及伴隨疼痛等臨床癥狀，結合貓的生活史可以懷疑為本病，然后通過X線攝影、腹腔超聲、心電圖檢查和血液學檢查進行確診[1]。對確診病例進行手術治療，并根據檢查和治療結果進行分析。

表1 基本資料

1.2.1 臨床檢查

根據貓的情況向畜主詢問貓是否曾經患過類似疾病等判斷是否舊病復發，同時了解此次貓發病的情況和病情發展狀況。此外，還需要了解貓的品種、性別、年齡以及日常飼養管理情況(如食物種類、飲水、運動)等。

船舶錨鏈孔，特別是大船的錨鏈孔，往往成為恐怖分子登船的通道，因此，錨鏈孔設置擋板，并增加鎖閉裝置，防止恐怖分子偷偷登船是很有效的，船舶在安保巡邏檢查過程中，必須周期性對錨鏈孔擋板情況進行檢查。

1.2.2 影像學及心電圖檢查

當上述兩種翻譯方法都不能滿足翻譯的要求時，就需要使用意譯翻譯法。這與我國傳統教學中只可意會，不可言傳的方法類似，將句子中潛藏的意思挖掘出來并加以翻譯，例如“a wet blanket”是指一個人沒有情調，而不是英文詞匯表示的原本的濕毛毯的意思。因此在我們學習過程中遇到翻譯不通的句子時，可嘗試使用意譯法。

針對疑似病例，通過X線檢查測量椎體心臟比分(VHS)，以確定心臟的大小，肺部有無伴隨性肺水腫和胸腔積液；腹腔超聲檢查以確定血栓的位置，同時心臟超聲可以確定潛在的心臟疾病，以及正在形成的成熟血栓。結合心電圖判斷心律及心肌是否正常。

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采集所有病例的全血和血清，進行全血細胞學檢查判斷血細胞情況；通過生化檢查判斷肝功能、腎功能和心肌功能；同時進行凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)的檢查，判斷全身凝血有無缺陷和是否存在彌散性血管凝血(DIC)。

2.2.3 心電圖檢查

排除標準：①鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤疾病；②外傷性出血；③長期應用糖皮質激素、免疫類藥物；④伴有肝腎疾病；⑤凝血功能異常；⑥合并其他治療禁忌證。

1.2.4 手術治療

其中：c-從標準曲線中計算得到的待測液濃度，單位μg/mL；N-稀釋倍數；V-樣品提取液的體積，單位mL；m-稱樣質量，單位g。

1.2.4.1 術前治療

糾正脫水，鎮靜穩定心律，復合麻醉減少麻醉用量。病例由于心臟輸出異常，因此需嚴格控制輸液量，根據其脫水分數、體重及代謝水分量，給予患貓足夠每日輸液量，以補充體液。用0.2 mg維生素B121 mL皮下注射。術前采用布托啡諾0.4 mg/kg 肌肉注射鎮痛，頭孢唑林20 mg/kg靜脈注射，誘導麻醉丙泊酚5 mg/kg 靜脈注射，術中使用異氟烷維持麻醉，利多卡因0.02 mg/(kg·min-1)靜脈推注(CRI)，麻醉后密切關注動態心電圖，需將心率維持在120次/min以下，平均血壓維持在80 mmHg左右，且不低于60 mmHg，呼氣末CO2(ETCO2)維持在35～45 mmHg，血氧維持在95%以上。

1.2.4.2 手術通路及方案

現任新濠博亞娛樂旗下的澳門新濠鋒酒店、澳門新濠天地以及新濠影匯度假村的餐酒總監Jo?o Pires MS也曾談到，他當初剛到澳門工作時的侍酒師團隊就只有2人，到現在已經變成了12人。團隊壯大的背后不乏酒店的支持，“我們每周都會在酒店舉辦大師班、品酒會，開一次葡萄酒團隊的會議，可以促進日常交流和互相監督。我們還會邀請酒商、釀酒師、葡萄酒大師等專業人士教我們專業知識。”Jo?o還強調“教育、熱情、目標、動力、傾聽、支持和努力”。這7點尤為重要。

術后鎮靜鎮痛消炎，預防充血性心衰和肺水腫，預防再灌注綜合征，理療復健，防止新的血凝塊形成。使用利多卡因和丁丙諾啡肌肉注射，維持鎮靜鎮痛連續注射2～3 d；用頭孢唑林控制炎癥，同時給予一定的碳酸氫鈉糾正酸中毒和高鉀血癥；使用乳酸鈉林格注射液補充體液，控制輸液速度避免輸液速度過快加劇肺水腫風險，每天進行肌肉熱敷和數次按摩促進血液循環；同時使用硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林，防止貓再次形成栓塞。

2 結果與分析

2.1 臨床檢查

臨床癥狀主要表現為脫水、體溫降低，麻痹、疼痛和股動脈的脈搏微弱甚至消失。其中5只貓出現了頭側脛骨肌肉和腓腸肌堅實，有4只在2 d后肌肉出現軟化，另外一只出現身體拖行動作。6只患病貓雙后肢神經反射消失，痛覺消失，鑒別診斷特發性脊髓神經炎，腫瘤壓迫癥狀等。6只貓全部出現了趾部發紺，腫脹。聽診胸腔出現心雜音，4只有奔馬律，2只出現模糊的心率。

2.2 影像學檢查

6個病例生化檢查結果中，谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)均出現大量升高，其中3個病例(3、4、6號)尿素氮(BUN)出現升高，血鉀(K+)升高，血乳酸(LAC)升高。AST、ALT和CK升高，提示肝臟和骨骼肌有炎癥或壞死；CK和LDH同時升高，提示可能存在廣泛的細胞損傷；血鉀升高，可能是因為血栓導致骨骼肌供血不足，肌細胞損傷釋放出鉀離子；LAC指標正常，該指標提示了組織尚未發展惡化，存在可逆幾率大。CK升高，說明存在心肌缺血，心臟機能受損或心肌炎。BUN升高，說明機體發生脫水，且存在氮質血癥。

6個病例進行X線檢查，心臟影像都不正常。X線檢查側位片(圖1)見心臟輪廓不清晰，但可見心臟后背側突起。

在劍狀軟骨與恥骨之間的腹正中線切開腹壁，用濕的腹腔紗布墊著將腹腔臟器挪開，打開腹膜后腔暴露腹主動脈，找到腹主動脈與髂外動脈的交界處即可找到造成血管堵塞的栓子。在栓子的近端和遠端分別用3至0號不可吸收線做Potts圈(還起到牽引血管的作用)使血管血流暫時阻斷后，用10號小刀片縱向切開血管(直徑小于4 mm的血管建議橫向切開，以防狹窄)，然后用眼科剪剪開擴大切口(血管切口不宜太大，能將栓子取出即可)，用眼科鑷子取出栓子，將切口附近多余的血管外膜切除干凈，簡單間斷縫合血管，將Potts圈去掉重建血流，用指頭輕輕的擠壓血管看縫合處有沒有滲漏，觸摸股動脈是否恢復脈搏，正常關閉腹膜后腔和腹壁。

圖1 右側位左心室有增大跡象

腹背位(圖2)可見，左心房伴隨左心室異常突出，提示左心增大，未見肺水腫。測量椎體心臟比分(VHS)≈8.5 v(貓正常不大于8 v)。

圖2 左心室增大

2.2.2 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查(圖3、圖4)可見，在腹主動脈遠端，血流受阻，后端血管腔內無血流回聲像，阻塞處見血液回流沖擊像，確診為腹主動脈鞍狀血栓栓塞。

圖3 血管內栓塞見血液沖擊反流

圖4 腹主動脈后端管腔內未見血流回聲

淀粉糊化的本質，就是在外界熱能的作用下，打開淀粉顆粒內部相互作用的氫鍵，使親水基團(-OH)外露，并與水分子親和，吸水膨脹并最終導致淀粉顆粒破裂溶于水中的過程[9]。所以水分、溫度和作用時間在淀粉糊化的過程中起到了關鍵的作用。在胡友軍等[10]的研究中表明，溫度、水分和作用時間不同程度地影響淀粉糊化度，但是其中水分的作用最明顯，見圖7～圖9，其結論表明：

6個病例中，只有1個病例(2號)心電圖基本正常，5個病例心電圖明顯異常，Ⅱ導聯波形表現為室上性心律，Ⅰ導聯和avF導聯構成平均電軸表現心電軸右移，即提示左心增大。在X光檢查中得以驗證。Ⅲ導聯波形倒置，提示左心可能存在心肌灌流不足或心肌缺血等現象。心率約為120次/min。

2.3 血常規檢查

對6個病例血常規檢查，結果全部出現紅細胞分布寬度(RDW，RDW-CV，RDW-SD)增加和平均紅細胞體積(MCV)升高，2個病例(2、4號)白細胞(WBC)升高，其他指標變化不明顯；WBC升高顯示有炎癥反應；結合血液涂片分析，可見視野血小板數量正常，但3個病例(2、3、4號)紅細胞大小不一，結合RDW和MCV檢查結果，指示這3個病例的貓存在輕度巨幼紅細胞性貧血。

2.3.1 血液生化檢查

1.2.3 血液學檢查

2.2.1 X線檢查

繼續深化農業種植結構調整。在對接河南省委、省政府“四優四化”要求的基礎上，繼續調整農業種植結構，擴大新增特色種植，大力發展新型產業。深化與河南省農科院、華大基因研究院等研究機構合作，強化優質小麥、谷子、花生等農作物新品種選育。

2.3.2 血凝分析

6個病例進行PT和APTT血凝檢查，結果均顯示正常。PT結果正常，提示外源性凝血途徑及共同途徑的凝血因子活性正常；APTT結果正常，提示內源性凝血途徑凝血因子活性正常。符合實施手術條件。

2.4 手術治療效果

術后股動脈恢復搏動觸診明顯，多普勒探測有脈搏回聲，3個病例(2、3、5號)后肢溫度回升明顯，其余3個病例不明顯。術后第2天，4個病例(2、3、4、6號)發生后肢再灌注綜合征，雙后肢水腫明顯，但溫度與前肢相當，后肢深痛明顯，淺表痛覺感受較弱，脊髓反射消失，開始鐳射激光理療；術后第3天，6個病例后肢膝關節部位皮膚滲出水腫液；術后第4天，后肢少量水腫滲出，3個病例(2、3、5號)食欲有所恢復，適當調整補液量，持續理療燈照射，其他3個病例不明顯；術后第9天，4個病例(2、3、4、6號)患貓出現呼吸困難，確診急性肺水腫并胸腔積液，后經搶救無效死亡。

3 討論

評估手術風險時，考慮患貓有貧血現象，存在紅細胞壓積下降的可能，但又因其存在脫水現象，脫水通常導致動物紅細胞壓積上升，因此在血常規結果中所見紅細胞壓積值所屬正常范圍內[1]。CK值升高是該手術術前評估的一項重要指標，其通常在肌體發生炎癥或營養不良時升高，結合心電圖診斷，預示著該患貓有存在心肌炎的可能，隨時可能并發嚴重心衰，增加了手術的風險[2]。

在評估手術預后時，考慮到此次患貓血栓屬急性發病，且LAC指標提示未出現組織缺氧情況(LAC是在某些病理情況下，如呼吸衰竭或循環衰竭時，可引起組織缺氧，由于缺氧可引起體內乳酸升高)，在檢查化驗指標符合手術適應癥后，才能進行手術[3]。術中注意在需要重建的血管切口，外膜需要被完全清除，以免其翻入血管腔造成血流不暢而引發血細胞凝集。血管內膜極為脆弱，需要小心處理，以免造成創傷而引發凝血及血栓[4]。

術后因后肢血管再次灌注，易引起再灌注損傷。再灌注損傷是局部器官或組織缺血一段時間后，突然恢復血流供應，造成局部組織細胞鈣離子內流，胞內鈣超載和自由基增多，組織細胞和微血管損傷甚至壞死，同時造成一過性低血鈣，可能出現抽搐，共濟失調等癥狀，此外，因長時間缺血，組織細胞鉀離子無法外排，當再次有血流灌注時，鉀離子進入血液，參與循環，引起急性高血鉀癥。組織一段時間缺血梗死，產生乳酸增多，再灌注時易引起血乳酸升高，發生急性代謝性酸中毒。梗塞時間越短，再灌注所造成的損傷越低。因主人希望保住雙后肢，手術取栓是快速有效的一種治療手段，但風險高，考慮到后肢仍存在低體溫，在畜主了解病情及手術方案并了解手術風險后，再行血管剖開取栓術[5]。

術前需糾正機體脫水，酸堿紊亂，離子失衡，氮質血癥等情況，如有發生肺水腫的病例應先解決肺水腫問題。考慮血液動力學，在麻醉后，發生左心衰的幾率增大，隨之心臟排血量下降，導致機體血壓及血氧下降，同時，為避免血壓過高加重心臟負荷從而加重病情，以控制患貓平均血壓保持在正常血壓的最低值為好；監測呼氣末二氧化碳含量，觀察呼吸曲線，及時發現呼吸異常狀況，以便在術中及時發現并處置可能發生的急性肺水腫，因此需要采用嚴謹的麻醉方案及監護[6]。在圍術期患貓需心率平穩，防止貓出現應激情況，全程靜脈恒速滴注的利多卡因每日總注射劑量不得超過3 mg/kg。

可簡單分為柱立式和懸挑式，標識箭頭指向往地鐵出入口的最近方向。遇路口、轉彎位置、行人斑馬線、紅綠燈口，公交站點等位置需增設。沿路每80m設置，主干道路（道路寬≥40m）兩側均勻設置。次干道或街道（道路寬≤40m）兩側交錯單邊間距80m。

由于缺血后的再灌注，使得血管發生急性擴張，同時長時間的缺血導致部分組織細胞壞死，因此，大量的組織液從血管溢出并通過滲透壓進入壞死細胞導致細胞腫脹，呈現出肢體水腫的現象[7]。

貓血栓屬易復發疾病，手術干預只是解決因血栓引起的下肢灌流不足，且難以進行二次手術，風險大，預后不良，后期仍需要長期甚至終身用藥，同時結合理療，加快恢復。