新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)患關(guān)系調(diào)查分析

孟娟 李樹珍 馮志鵬

【摘要】本文以新醫(yī)改后醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)的若干問(wèn)題為視角，通過(guò)親身實(shí)地走訪調(diào)研山西省內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門，探究山西省區(qū)域內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，分析其發(fā)生的原因，以期為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出可行性強(qiáng)的參考意見。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改? 醫(yī)患關(guān)系? 醫(yī)療大數(shù)據(jù)

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程

第一階段：1978年—1984年。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革初漏端倪，這一階段改革的主要內(nèi)容是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理，同時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了初步的探索。

第二階段：1985年—1991年。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)，這一階段改革的主要內(nèi)容是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，放開搞活，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)各方面的積極性，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給。主要涉及到辦醫(yī)體制、管理體制、分配機(jī)制、收費(fèi)制度、事業(yè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制等醫(yī)療體制的多個(gè)方面。

第三階段：1992年—2002年。醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)化階段，這一階段改革的內(nèi)容主要涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制、城市衛(wèi)生服務(wù)體系、農(nóng)村衛(wèi)生體制等方面。

第四階段：2003年—2008年。醫(yī)療衛(wèi)生體系重塑階段。2003年，SARS疫情在全國(guó)蔓延，中國(guó)開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，醫(yī)院背離了公益道路而追求利益最大化，讓利潤(rùn)優(yōu)先替代公益本質(zhì)的作法是利少于弊的，進(jìn)而開始檢討整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)，得出市場(chǎng)化非醫(yī)改方向結(jié)論。

第五階段：2009年—至今。醫(yī)改進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，即新醫(yī)改階段。這一階段改革的主要內(nèi)容是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其中，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革的好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。截至2017年9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革。

二、醫(yī)患關(guān)系的概念及現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是涉及醫(yī)生、患者、醫(yī)院及社會(huì)四方面利益主體的復(fù)雜社會(huì)關(guān)系，是醫(yī)療實(shí)踐中最重要、最基本、最關(guān)鍵的人際關(guān)系。因此，各級(jí)政府、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門對(duì)醫(yī)患關(guān)系給予極大的關(guān)注。

根據(jù)山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和山西第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，2006年山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)成立之初年接案數(shù)為400余件，此后逐年遞增，2012年全年接案1970件，2013年全年接案2049件，2014年全年接案2159件，直到2017年，全年接案2353件，2017—2019年連續(xù)三年醫(yī)患雙方達(dá)成協(xié)議的年賠償總金額均在7000余萬(wàn)元。

從社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療界的反映和媒體披露的情況看，近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張，形勢(shì)確實(shí)不容樂(lè)觀：一方面，患者怨聲載道，抱怨支付了高額醫(yī)藥費(fèi);另一方面，醫(yī)生叫苦，自己在承擔(dān)繁忙的臨床工作的同時(shí)又要承擔(dān)來(lái)自各方的壓力，加之各地患方向醫(yī)務(wù)人員施暴的惡性事件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作，引起了醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)重不安，這些給醫(yī)患雙方都帶來(lái)了許多傷害，直接影響了廣大群眾就醫(yī)，不利于良好醫(yī)療秩序的形成和和諧社會(huì)的構(gòu)建。

三、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析

（一）政府投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)行市場(chǎng)化的運(yùn)作模式

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公共財(cái)政支出不斷增加，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入相對(duì)減弱，公立醫(yī)院不斷向商業(yè)化和市場(chǎng)化傾斜。我國(guó)現(xiàn)有13000多所公立醫(yī)院，它們都是由國(guó)家或地方政府所轄的事業(yè)性單位，具有公益事業(yè)屬性，但令人遺憾的是，從近幾年的統(tǒng)計(jì)情況來(lái)看，政府財(cái)政撥款還不到公立醫(yī)院成本支出的10%，而公立醫(yī)院卻要承擔(dān)十倍、甚至幾十倍、幾百倍的成本支出的公益性服務(wù)，顯然是巧婦難為無(wú)米之炊，剩下的90%左右的經(jīng)費(fèi)都需要各醫(yī)院自己去各顯神通，醫(yī)院為了維持生存和發(fā)展，必須用自己的勞動(dòng)和服務(wù)來(lái)?yè)Q取收入，以致許多醫(yī)院管理者不得不把創(chuàng)收放到第一位，或把其經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分解下達(dá)到各科室，各科室不得不提高就診費(fèi)用來(lái)維持自身的運(yùn)作，尤其是高端設(shè)備和儀器的過(guò)度濫用，藥品尤其是進(jìn)口昂貴藥品的過(guò)度使用，這樣讓患者所期待的最低廉支付目標(biāo)如何實(shí)現(xiàn)？由此導(dǎo)致了患者的不滿。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺且分配不均

中國(guó)80%的患者分布在農(nóng)村，而80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源卻集中在城市，且80%的城市衛(wèi)生資源（設(shè)施、人才等）又集中在大醫(yī)院。改革開放后，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，造成了中西部與東部沿海城市之間、地區(qū)之間醫(yī)療資源的不均勻分布，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專家、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備比較集中，而在廣大農(nóng)村、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，相對(duì)差的醫(yī)療資源又吸引不了患者，如此惡性循環(huán)，形成一個(gè)死結(jié)。使得患者無(wú)論大病小病都擁往大中型醫(yī)院就診，結(jié)果導(dǎo)致大型醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，基層醫(yī)院門前冷落。大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員不得不超負(fù)荷工作。久而久之，不僅使“看病難”的矛盾現(xiàn)象更加突出，也導(dǎo)致大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。

（三）醫(yī)患雙方信任感缺失

隨著改革進(jìn)一步深入，盡管當(dāng)前我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等都取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但社會(huì)整體信任度卻在下降，人與人之間缺乏基本的信任。加之醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之初是將醫(yī)院向市場(chǎng)化方向推進(jìn)，逐漸呈現(xiàn)出市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展特征，這使得長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)思想影響的群眾對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了信任缺失的現(xiàn)象，且網(wǎng)上屢屢報(bào)道醫(yī)護(hù)人員收受賄賂等事件，致使患者對(duì)醫(yī)生的信任感普遍降低，醫(yī)生為了求得清白，不得以的增加一些不必要的程序（第三方見證等），致使患者的不信任感隨之加重，醫(yī)患關(guān)系緊張并朝著逐步惡化的方向發(fā)展。

（四）輿情引導(dǎo)不當(dāng)

隨著社會(huì)現(xiàn)代化的發(fā)展，微博、微信以及網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為人們接受信息的重要來(lái)源。社會(huì)媒體已成為比較重要的信息傳媒途徑，其在醫(yī)患矛盾發(fā)生、發(fā)展以及處置的過(guò)程中起著十分重要的作用。醫(yī)患關(guān)系緊張期，醫(yī)患矛盾發(fā)生時(shí)，不乏一些媒體為了博取眼球，或斷章取義，或選擇性報(bào)道，將醫(yī)療事業(yè)中的醫(yī)患矛盾進(jìn)行擴(kuò)大化傳播，例如2011年的深圳八毛門事件、2013年泉州烤嬰門事件、2016年徐州偷腎門事件等，調(diào)查結(jié)果多與媒體報(bào)道不符。這些不實(shí)報(bào)道與渲染，導(dǎo)致公眾的認(rèn)知錯(cuò)誤，加重民眾對(duì)于醫(yī)院的不信任感，這就在一定程度上加劇了醫(yī)患之間矛盾，從而對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響。

四、在深化醫(yī)療衛(wèi)生改革過(guò)程中改善醫(yī)患關(guān)系

（一）強(qiáng)化政府職能，增加財(cái)政投入，保證公立醫(yī)院的公益性

政府作為對(duì)人民健康負(fù)有責(zé)任和義務(wù)的機(jī)構(gòu)，首先，應(yīng)堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益和福利性質(zhì)，把握好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的正確方向，在為群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。其次，進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)多種形式加大對(duì)醫(yī)院的成本投入，根據(jù)在此方面做得較好的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，至少要讓政府和社會(huì)投入占總成本支出的30%左右，即基本確保其人力資源的成本耗費(fèi)，從而引導(dǎo)公立醫(yī)院將工作重點(diǎn)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)滿意度上來(lái)，減少醫(yī)院因生存發(fā)展需要被迫“找米下鍋”所帶來(lái)的負(fù)面影響。最后，政府必須強(qiáng)化職能作用，改善城市社區(qū)、農(nóng)村特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)的醫(yī)療資源配置，加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入，堅(jiān)持走以人才、技術(shù)為核心資源的發(fā)展道路;采取措施引導(dǎo)群眾實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，發(fā)揮醫(yī)療保障的托底應(yīng)急功能，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，切實(shí)解決群眾看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧等關(guān)系到群眾切身利益的問(wèn)題。

（二）合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以需求為導(dǎo)向，使醫(yī)療衛(wèi)生資源分布均衡，加強(qiáng)宏觀調(diào)控，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，從根本上改變當(dāng)前大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門前冷落的境況，強(qiáng)力推行分級(jí)診療，基層普診和家庭醫(yī)生簽約制，讓常見病、多發(fā)病、輕微病癥都在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得以解決，從根本上改變過(guò)去那種大醫(yī)院醫(yī)生2、3分鐘看一個(gè)病人，一大堆病人圍著一個(gè)醫(yī)生的不正常狀態(tài)，給醫(yī)生創(chuàng)造一個(gè)與病人可以進(jìn)行有效溝通的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大疾病的診斷與救治能力，加強(qiáng)城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層建設(shè)，建立大醫(yī)院和小醫(yī)院定期合作醫(yī)療制度，大醫(yī)院派專家定期坐診，指導(dǎo)就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人員定期選派人員到重點(diǎn)醫(yī)院學(xué)習(xí);簡(jiǎn)化城鄉(xiāng)間轉(zhuǎn)院住院機(jī)制;偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級(jí)公立醫(yī)院的幫扶下進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療、教學(xué)和培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)整體效率。要讓基層醫(yī)院真正成為醫(yī)療資源的守門人和居民健康的管理人。

（三）加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通交流

在醫(yī)院工作中，醫(yī)務(wù)人員和患者之間的交流工作已經(jīng)成為比較重要的內(nèi)容。這就要求醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者從多方面努力，強(qiáng)化溝通意識(shí)，提升溝通能力與技巧，增加溝通的有效性。實(shí)踐證明，良好有效的醫(yī)患溝通是緩解醫(yī)患矛盾的有效策略。具體要求醫(yī)務(wù)人員在門診接診（即在進(jìn)行疾病的治療之前），就與患者進(jìn)行有效的溝通，以保證自己能夠?qū)颊叩脑敿?xì)情況進(jìn)行全面了解，增加醫(yī)患之間的信息量，同時(shí)能夠保證患者溝通的過(guò)程中能夠真正明白自己在該過(guò)程中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，避免在后期的治療工作中因?yàn)闇贤ń涣鞑患皶r(shí)出現(xiàn)醫(yī)患矛盾;在診療過(guò)程中及各項(xiàng)檢查中，應(yīng)該讓患者知道每一個(gè)治療步驟的目的和意義所在，以此削弱醫(yī)患信息的不對(duì)稱性;在患者治療結(jié)束，離院時(shí)再次與患者溝通，將愈后情況及愈后的注意事項(xiàng)充分告知患者，使其對(duì)自己疾病的治療恢復(fù)預(yù)期有明確的認(rèn)知，將醫(yī)療糾紛和矛盾消滅在萌芽狀態(tài)。

（四）善用新媒體，重視危機(jī)公關(guān)

現(xiàn)今社會(huì)，媒體無(wú)處不在。新聞媒體已是醫(yī)院與社會(huì)溝通的重要橋梁。習(xí)總書記提出要“善用新媒體、傳播好聲音”，強(qiáng)調(diào)各部門要通過(guò)新媒體化解負(fù)效應(yīng)，激發(fā)正能量。對(duì)于醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與媒體的聯(lián)系，利用媒體，大力宣傳醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者奉獻(xiàn)精神的宣傳，不斷改善醫(yī)方在患者心中的形象。當(dāng)面對(duì)醫(yī)療矛盾以及糾紛之時(shí)，除了多與患者家屬溝通之外，更應(yīng)該與媒體部門進(jìn)行溝通合作，建立信任關(guān)系。及時(shí)向媒體提供準(zhǔn)確、全面的信息，讓媒體了解真實(shí)情況，發(fā)揮正確的輿論引導(dǎo)作用，努力爭(zhēng)取輿論的支持。媒體、網(wǎng)絡(luò)等部門要正確把握輿論導(dǎo)向，起到消化矛盾的作用，真實(shí)報(bào)道，正確引導(dǎo)，宣傳正能量，呼吁人們理性面對(duì)醫(yī)患糾紛。

基金項(xiàng)目：本文系山西省社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)科研課題“醫(yī)院管理視角下通過(guò)分析醫(yī)療糾紛調(diào)解數(shù)據(jù)檔案建立有效預(yù)防和處理對(duì)策的研究”（項(xiàng)目編號(hào)：KY[2019]193） 的研究成果。