不同高血壓患者降壓目標有差異

文/中日醫院心臟科副主任醫師 陳改玲 北京中醫藥大學碩士研究生 羅 懿 圖片提供/站酷海洛

高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，血壓水平與心腦血管病發病和死亡風險之間存在密切的因果關系。高血壓治療的根本目標是降低高血壓的心、腦、腎與血管并發癥發生和死亡的總危險。因此，有效降低血壓可以減少心腦血管事件的發生。那么，高血壓病患者的血壓水平降到多少獲益更大呢？

基于目前的研究證據，《中國高血壓防治指南 2018年修訂版》推薦，一般高血壓病患者降壓目標為140 /90 毫米汞柱以下，在可耐受和可持續的情況下，其中部分合并有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血壓可控制在 130/80 毫米汞柱以下。高血壓病患者常合并其他疾病，這些患者具體降壓目標如下。

1 老年高血壓

老年高血壓指年齡≥65 歲的高血壓患者，其中老年單純收縮期高血壓是老年高血壓中最常見的類型( 患者收縮壓≥140 毫米汞柱，舒張壓＜90 毫米汞柱)。既往研究提示，老年甚至高齡老年高血壓患者降壓治療，可降低心血管事件發生風險。老年高血壓人群降壓治療的主要目標是強調收縮壓達標；同時需要評估共病和衰弱癥情況，以及個體化確定血壓起始治療水平和治療目標值。

●65 ～79 歲的老年人，血壓應控制在150/90 毫米汞柱以下；如果能夠耐受，可以進一步控制在140/90 毫米汞柱以下。

●≥80 歲的老年人血壓應控制在150/90 毫米汞柱以下。

●衰弱的高齡老年人降壓治療時應注意監測血壓，降壓速度不宜過快，水平不宜過低。

●患者雙側頸動脈狹窄程度＞75%時，應適當放寬血壓目標值，避免因過度降壓而導致腦缺血。

●老年單純收縮期高血壓患者舒張壓＜60 毫米汞柱時，如果收縮壓＜150 毫米汞柱，可不用藥物；如果收縮壓為150 ～ 179 毫米汞柱，可用小劑量降壓藥；如果收縮壓≥180 毫米汞柱，則需用降壓藥，用藥同時應密切觀察血壓的變化和不良反應。

2 高血壓伴卒中

降壓治療能夠顯著降低卒中的復發率，對于病情穩定的腦卒中患者，降壓目標為＜140/90 毫米汞柱。如發生急性腦血管病時需住院治療，在觀察中逐步降壓。急性缺血性卒中準備溶栓的患者，血壓應控制在＜180/110 毫米汞柱。急性腦出血患者若收縮壓＞220 毫米汞柱，降壓治療時應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。

3 高血壓伴冠心病

高血壓伴冠心病的患者，降壓目標為＜140/90 毫米汞柱，如果能夠耐受，血壓可降至＜130/80毫米汞柱。對于這類患者降壓時應注意的是，舒張壓不能低于60 毫米汞柱。高齡、存在冠狀動脈嚴重狹窄病變的患者，血壓也不宜降得過低。

4 高血壓伴心力衰竭

長期高血壓可發生心力衰竭，高血壓患者心力衰竭的發生率為 28.9%，包括射血分數保留的心力衰竭和射血分數降低的心力衰竭。我國54.6% 的心力衰竭患者合并高血壓。目前我國推薦高血壓合并心力衰竭患者降壓目標為＜130/80 毫米汞柱。對于高血壓合并左心室肥厚尚未出現心力衰竭的患者，可先將血壓降至＜140/90 毫米汞柱，如患者能良好耐受，可進一步降低至＜130/80 毫米汞柱，有利于預防發生心力衰竭。

5 高血壓伴腎臟疾病

高血壓和腎臟疾病密切相關，互為病因及加重因素。慢性腎臟病合并高血壓患者，應在收縮壓≥140 毫米汞柱或舒張壓≥90 毫米汞柱時開始藥物降壓治療。蛋白尿是慢性腎臟病患者腎功能減退、心血管疾病和心血管死亡的危險因素。因此，是否合并蛋白尿，降壓目標不同。無白蛋白尿時降壓治療目標為＜140/90 毫米汞柱；合并白蛋白尿時降壓目標為＜130/80 毫米汞柱。

6 高血壓合并糖尿病

我國門診高血壓患者中24.3%合并糖尿病，高血壓合并糖尿病患者的心腦血管事件風險顯著增加，降壓治療與高血壓伴糖尿病患者的全因死亡率及心腦血管等疾病改善顯著相關。目前《中國高血壓防治指南2018年修訂版》建議，高血壓伴糖尿病患者的降壓目標為＜130/80 毫米汞柱，老年或伴嚴重冠心病患者降壓目標值放寬至＜140/90 毫米汞柱。

7 高血壓合并外周動脈疾病

外周動脈疾病是系統性動脈粥樣硬化的常見表現，在合并高血壓、糖尿病和代謝綜合征等危險因素的患者中患病率較高，約半數外周動脈疾病患者存在高血壓。下肢外周動脈疾病伴高血壓的患者血壓應控制在＜140/90 毫米汞柱。有效地控制血壓，不僅可降低此類患者心腦血管事件的發生率，也能減緩病變的進程、降低患者的截肢率。