肩峰下撞擊綜合征的不同保守治療方法

蔡丹陽 朱寧 汪宇成 孔勁松 宮小康 阮建偉

作者單位：075000 張家口，河北北方學院研究生部1；318000 臺州市立醫院骨科中心2

肩部撞擊征的概念是Neer 在1972 年最先提出，主要表現為肩袖、肩峰下囊或其余軟組織被肩峰壓迫后產生肩關節疼痛及功能受限［1］。根據軟組織壓迫部位，撞擊可分為4 種類型：肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）（即外撞擊）、喙突撞擊、后上內部撞擊以及前上內部撞擊［2］。其中SAIS 是臨床實踐中造成肩部疼痛最常見的原因之一［3］，占肩痛患者的50% ～ 70%［4］。根據Neer［5］的研究，SAIS 在病理過程中可分為3 期：Ⅰ期表現為可逆性的水腫和出血；Ⅱ期表現為長期撞擊和炎癥導致的組織纖維化和增厚；Ⅲ期表現為肌腱長期退行性改變造成的肩峰骨質改變及肌腱斷裂。

SAIS 患者的主要需求是緩解肩關節的疼痛，解除造成機械損傷的功能問題，恢復肩關節在日常生活中的使用。SAIS 的治療主要包括保守和手術兩種療法，保守治療包括運動療法、局部注射療法和物理療法等，在經過正規治療后，研究顯示2 年內有60%的SAIS 患者經過保守治療達到上述令患者滿意的結果［2］。

一、保守治療

（一）運動療法

針對處于Neer Ⅰ期和Ⅱ期的患者，保守治療是治療SAIS 的理想方案，其中運動療法是基礎療法。Hanratty 等［6］進行系統回顧及Meta 分析發現，有強有力的證據顯示運動療法在短期內可以明顯緩解肩峰下撞擊引起的疼痛，改善肩關節的功能。Kuhn 等［7］系統分析隨機對照試驗后總結出一套運動康復的金標準：（1）運動范圍訓練：依次進行姿勢訓練、鐘擺運動、主動輔助運動、主動運動訓練，循序漸進。（2）靈活性訓練：包括前肩拉伸、后肩拉伸和交叉拉伸，有報道稱交叉拉伸效果優于另外兩種［8］。（3）強化鍛煉：主要強化肩袖和肩胛肌肉，如伸屈肩關節、前臂內外旋轉、保持上臂緊貼身體。推椅運動，俯地挺身，提拉橡皮筋等進行阻力訓練。運動范圍和靈活性訓練建議每天進行，強化訓練每周3 次。

Mclean 等［9］將肩峰分為3 種類型：分別是Ⅰ型扁平形，Ⅱ型彎曲形和Ⅲ型鉤狀。Ⅰ型和Ⅱ型的SAIS 患者首選運動療法，經過肩袖及肩胛穩定肌肉的偏心或同心運動，可在短期內減少手術需求，同時，這些運動對手術預后也有積極意義［10］。運動治療的患者不依從率高達70%［11］，為了提高患者的依從性，保障運動的效率，建議每周2 次在醫生的監督下進行訓練，其余時間則進行家庭鍛煉，一般持續 3 ～ 6 個月。臨床醫生在指導運動康復時可以使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）或其他消炎藥物幫助患者更好完成運動治療。

（二）關節腔內注射療法

1.關節腔內注射糖皮質激素療法：糖皮質激素經常是注射治療的首選［12］。它能減少炎癥介質、影響炎癥細胞，具有消炎及鎮痛的作用，減輕病變部位的炎癥反應。肩關節腔內注射糖皮質激素在短期內能有效緩解肩關節疼痛，少數文獻提出高劑量（40 mg）的糖皮質激素緩解肩部疼痛的效果比低劑量（20 mg）更佳［12］，但是大多數學者推薦使用低劑量的糖皮質激素，因為二者的臨床效果差異無統計學意義［13-15］，同時還能避免高劑量激素引起的其他嚴重并發癥。2014 年發表的荷蘭指南［16］中提到在確診SAIS 的前8 周，關節腔內注射糖皮質激素在改善SAIS 患者肩關節癥狀方面比安慰劑和物理療法有更好的療效。有研究表明，這種療法對40 ～ 45 歲無肩袖撕裂的SAIS 患者更有效，這些患者的肩峰大多為Ⅱ型肩峰［17］。關于注射路徑的選擇，Ramappa 等［18］指出無論從前路注射還是后路注射，在治療1、3、6 個月后疼痛情況均較注射前明顯緩解，但是兩者的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）差異無統計學意義。

2.關節腔內注射NSAIDs：NSAIDs 是注射治療SAIS的另一種選擇，它通過減少滑膜液中的前列腺素E2，下調促炎細胞因子，在局部達到抗炎鎮痛的效果。有些 文獻［19-20］認為肩關節注射NSAIDs 可以達到與皮質類固醇相同的效果，且副作用相對較少，在臨床上可以替代皮質類固醇治療SAIS。也有一些學者的研究提出不一樣的意見，比如Aksakal 等［21］將70 例患者隨機分成兩組，分別注射糖皮質激素與NSAIDs ，兩組的Constant-Murley 評分和加州大學洛杉磯分校標準評定較治療前均有明顯改善，但糖皮質激素組的預后評分更高；在之后6 周的隨訪中，發現糖皮質激素組在6 周內功能持續改善，且預后評分較高，而NSAIDs 組在治療2 周時療效達到閾值，之后幾周功能改善不明顯甚至可能出現下降。對于這個爭議，筆者認為糖皮質激素雖然存在潛在并發癥，但發生的概率很低，其仍應該作為關節腔注射治療肩峰撞擊的第一選擇，而NSAIDs 可作為皮質類固醇禁用時的替代藥物。

近年來，超聲技術快速發展，不僅在影像診斷方面提供了很大幫助，也為治療SAIS 拓寬方向。超聲技術具有定位準確、簡便安全、實時監測［19］的特點，提高了注射的準確性，但是操作者必須熟練掌握器械的用法，一般需在影像科醫生的幫助下完成。Cole 等［22］進行了一項隨機盲法臨床試驗，結果顯示超聲引導下注射與盲法注射治療6 周后的VAS 評分分別下降了26 分、24 分，美國肩肘外科評分（the American shoulder and elbow surgeons，ASES）都提高了11 分，差異無統計學意義。許多文獻比較了超聲引導下與解剖標志引導或全身注射藥物治療肩峰撞擊的療效，尚沒有明確的證據證明這項額外的技術為治療提供了更優的結果［19］。因此，筆者認為沒有必要常規使用超聲引導注射治療，熟練使用解剖標志引導注射能取得同樣的效果。

（三）物理治療

當運動鍛煉、皮質類固醇注射和NSAIDs 等治療效果不佳時，部分臨床醫生建議采用物理療法，如體外沖擊波療 法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）、 放 射體外沖擊波療法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）、肌內效布貼（kinesio taping, KT）等。

1.ESWT：體外沖擊波是治療肩峰撞擊較安全有效的一種方法［23-25］，它的作用原理是利用瞬時增加的壓力刺激軟組織愈合，抑制痛覺感受器緩解疼痛。有研究顯示，改善肩關節疼痛和活動范圍的程度可能與沖擊波的能量高低有關，高能沖擊波比低能體外沖擊波的治療效果更好［26］。Circi 等［27］探究了ESWT 與肩峰形態的關系，發現不論何型肩峰，ESWT 在疾病早期均可減輕肩痛，改善預后。目前研究［28］已經明確ESWT 對于伴有鈣化沉積的肩峰撞擊患者有效，但沒有證據顯示單獨的ESWT 對無鈣化SAIS患者有顯著改善［26］。然而，近期Santamato 等［29］的研究表明，ESWT 聯合等距運動和單獨使用ESWT 在改善SAIS患者疼痛、關節功能和肌肉耐力方面均有療效，前者效果優于后者。

rESWT 是一種衍生于ESWT 的新興的療法，它的作用原理與ESWT 相類似，不同之處在于，rESWT 的沖擊波形式由聚焦波變成了徑向波［29］，作用范圍變得更廣、更淺表，因此肌肉組織的穿透作用和沖擊力較ESWT 稍弱，但它的價格更便宜，使用更方便［30］。近年來二者均廣泛用于治療伴或不伴鈣化的SAIS，但Kvalvaag 等［31］的研究顯示，在長期監督運動治療的基礎上，rESWT 對于治療SAIS 沒有提供額外的益處。故不推薦單獨使用ESWT 或rESWT，可能與運動療法聯合有明顯效果，但尚未探究聯合哪種運動才能達到最佳治療效果，需要更多研究進行論證。

2.KT 療法：采用若干條“Y”形膠帶固定肩部肌肉的技術，矯正不穩定的關節，刺激本體感覺系統，產生肌肉刺激，增加肩峰下間距來緩解疼痛。在之前的研究中，KT 治療SAIS 的療效存在爭議。Kul 等［32］對比了KT 與傳統的物理療法，發現KT 在改善關節活動度、靜息痛等方面能產生與傳統物理療法相似的效果。然而Saracoglu等［33］進行系統回顧發現，沒有明確證據顯示KT 的治療效果優于運動療法。Lyman 等［34］發現膠帶的固定方向對作用效果有影響，起于前三角肌，止于后三角肌的膠帶增加肩-肱距離（acromiohumeral distance，AHD）的效果優于以崗上肌為起止點的膠帶。目前尚沒有足夠的證據支持在臨床實踐中使用KT 治療肩痛［35］，它雖然不能作為治療SAIS 的替代治療方案，但是可以成為一種潛在的支持療法［32］，當在康復中想要達到特定短期治療目標時，可以考慮使用KT 療法［33］。

近些年來，隨著對SAIS 的不斷深入探索研究，越來越多學者探究激光療法、生物療法和電療法等新興療法在SAIS 患者中的療效，這些新興技術廣泛應用于臨床為治療SAIS 提供更廣闊的思路。

（四）高能量激光療法（high-intensity laser therapy ，HILT）

相較于運動療法、注射療法和超聲波療法，HILT 是最近幾年才興起的治療方法［36］。HILT 是通過特定的波長和功率，穿透深層次的軟組織以促進細胞代謝，減輕炎癥和水腫，加快組織的愈合［37］。研究建議進行8 ～ 10 次HILT 治療，每次持續10 ～ 15 min，因為不同波長和功率的激光可以產生不同的治療效果，Karaca［38］提出功率為8 W，劑量為12 J／cm2的激光有抑制疼痛的作用，而功率為7 W，劑量為 100 J ／ cm2的激光能加強組織愈合能力，故不同的治療需求可以選擇不同的治療模式。Aceituno-Gomez 等［39］對1 例確診為肩峰下撞擊的患者進行10 個療程高能量激光治療，隨訪9 個月后進行疼痛評估，結果顯示包括數值疼痛評定量表（the numeric pain rating scale，NPRS）在內的3 項肩部評分均提示患者肩痛顯著緩解。Pekyavas 等［40］則對比了HILT、手法治療和KT 在短期內治療SAIS 的療效，結果顯示HILT 與手法治療在改善疼痛、殘疾和肩關節運動范圍方面明顯優于KT，而且與手法治療相比，HILT 在改善肩關節外展方面更有優勢。雖然對高強度激光用于治療SAIS 的研究較少，但是不能否認它的有效性，當其他治療方法失敗時，可以考慮使用HILT。

（五）關節腔內注射富血小板血漿（platelet-rich plasma , PRP）

PRP 是從自體血液樣本中提取的高濃度血小板血漿，其中含有多種自體生長因子，有促進肌腱細胞增殖、膠原合成和血管重建的作用。已有證據表明，PRP 對于治療SAIS 有積極效果。Cai 等［41］將透明質酸鈉與PRP 聯合治療SAIS 患者，結果顯示聯合注射治療比單獨注射PRP 具有更好的臨床效果。近年來，許多臨床試驗［42-45］將肩關節注射PRP 與皮質類固醇治療SAIS 進行對比，其中Wehren等［46］將患者進行隨機分組，分別注射PRP 和皮質類固醇，在治療12 周后，PRP 組的肩關節評分表現顯著優于皮質類固醇組，但是在6 個月時兩組的差異并不顯著。與皮質類固醇相比，PRP 療法能更早更快的產生效果，在短期內改善SAIS 患者的肩關節更具潛力，未來可以進一步探索PRP對應的生物學作用。

（六）電容性和電阻性電轉移療法（capacitive and resistive electric transfer，CRet）

CRet 的主要原理是透熱效應，在不明顯提高溫度的情況下轉移高水平能量，擴張局部的動脈，加快血流灌注肌肉，還可以提高腺苷焦磷酸酶（ATPase）的活性，加快組織代謝，促進組織修復，達到放松肌肉的效果［47-48］。Paolucci等［49］對22 例患者進行電療法治療，發現患者的VAS 評分從治療前的7.23 分降低到隨訪時的2.68 分，故認為電療法對緩解SAIS 患者疼痛、促進功能恢復方面有明顯療效。電療法在治療跟腱損傷、骨關節炎等疾病方面有積極作用，但在治療SAIS 上研究不多，需要更多高等級證據驗證其在SAIS 中的治療效果。

二、手術治療

在肩關節結構沒有嚴重損傷的情況下，多模式保守治療通常是初始治療的首選［2］。但當保守治療3 個月或3 個月以上癥狀無改善時，則需手術治療。手術治療包括肩峰下減壓術、肩峰成形術、肌肉移位術、肩關節內支架植入術等［2］，肩峰下減壓術及肩峰成形術適用于無肩袖損傷的SAIS 患者；對于伴有不可修復肩袖損傷但無關節炎的年輕患者可選擇肌肉移位術［50］；對于患關節炎且伴有不可修補肩袖損傷的老年患者，肩關節內支架植入術是較好的選擇。隨著關節鏡技術的廣泛使用，SAIS 患者對手術的接受度越來越高，據報道，在英國進行肩峰下減壓的患者從2000 年的2 523 例增加至2010 年21 355 例［51］，然而廣泛推行手術療法對患者是否有益呢？這個問題有待進一步討論。一些隨機對照試驗證明，手術治療SAIS 并不比保守治療的效果更好，Beard 等［52］對肩袖完整但肩峰下疼痛超過3 個月的患者進行隨機對照實驗，他們之前均完成了包括運動治療和注射療法在內的非手術療法，結果顯示在治療6 個月后，手術組、關節鏡檢查組和未治療組的牛津關節評分分別是32.7 分、34.2 分、29.4 分，雖然前二者的療效優于未治療組，但這些差異無統計學意義，他認為手術組與非手術組之間的差異可能是由于手術組的安慰劑效應或術后的物理治療。此外，不論是開放手術還是關節鏡下手術均有可能造成嚴重的并發癥［53］，如肱骨、鎖骨骨折，肱骨頭缺血性壞死，軟骨溶解癥，嚴重感染，神經損傷等，肩關節手術后最常見的并發癥是關節僵硬，發病率為2.8% ～ 15%。保守療法能取得與手術相似的療效，同時避免了手術治療的高昂費用和嚴重并發癥。因此，本綜述主要論述傳統保守療法以及未來治療SAIS 的可能發展方向。

小結：SAIS 造成的肩關節疼痛在臨床上很常見，但對于它的治療存在爭議。根據SAIS 的病理分期、疾病進展以及癥狀嚴重程度等，臨床醫生進行不同治療方法的選擇。在Neer Ⅰ期和Ⅱ期，保守治療是理想的選擇方案，其中運動療法作為最基本的治療方法，聯合其他療法可能達到更好的效果，比如肩關節注射皮質類固醇激素、NSAIDs、ESWT、KT 等治療方法，其中更建議運動療法和物理療法等無創便宜的治療方法。對處于Neer Ⅲ期的患者是否應該選擇手術治療存在爭議，目前臨床上大多建議手術治療，近期越來越多研究認為保守治療特別是運動療法可以達到與手術治療相似的結果。但關于最佳治療策略的正式證據水平較低，尚不能確定保守治療和手術治療哪個治療效果更好［2］。未來進一步研究可以聚焦于一些新興的技術，如HILT、PRP 療法、CRet 等，這些技術的興起為治療SAIS提供全新思路。隨著對SAIS 病因和發病機制的深入研究，未來的治療理念也在不斷更新，期待更多無創有效的治療方法涌現。