缺血性中風復發可干預因素研究進展

許家銘，王 健

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

缺血性中風屬于中醫學“中風”的范疇，因其發病急速度、病情變化多端、病情急重、治療難度大、難以速愈等特征，而位列“風癆鼓膈”四大頑癥之首。據我國發布的《2016年腦卒中流行病學報告》顯示,缺血性中風已經成為我國首位致死性原因，我國目前有缺血性中風患者1300萬。據中國國家卒中登記報告稱，缺血性中風或TIA中有17.7%的患者在一年內復發，因此很重要的是降低缺血性卒中復發的概率，指導臨床使用相關的臨床措施。本文回顧了與缺血性卒中相關的危險因素。

1 復發性缺血性中風的定義及診斷標準

參考2018年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組公布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》,并行頭部CT和(或)MRI檢查,明確診斷為缺血性中風。復中指缺血性中風患者治療后癥狀減輕后再次出現新的體征。其診斷的標準修訂是：既往有明確的缺血性中風病史，此次出現新的神經功能缺損體征和新發臨床癥狀；既往有缺血性中風病史，此次發作較首發癥狀和體征加重且發作時間與既往患病時間間距≥1個月；頭部CT和（或）MRI等影像學檢查證實存在新的缺血灶[1]。

2 可干預因素

2.1 血糖

長期的血糖控制不佳是缺血性中風患者復發和死亡的重要因素。近幾年來，針對缺血性中風和血糖的研究明顯增多。Pan等[2]對研究相關數據分析,發現空腹血糖受損與糖尿病可顯著增加輕型缺血性中風及TIA病人再發風險。張紅梅[3]等對143例缺血性中風患者進行隨訪發現DM組缺血性中風復發率顯著高于血糖正常組(P＜0.001)。并發現空腹血糖調節受損(IFG)患者在總人口和年齡≥60歲時，缺血性腦卒中復發的風險增加，但無統計學意義。

2.2 血脂

血脂異常是復發性缺血性中風的危險因素。當血清膽固醇（TC）濃度增加時，動脈膜中的膽固醇積聚可能引起動脈粥樣硬化。高膽固醇可促進動脈粥樣硬化級聯反應，從而加速動脈粥樣硬化的發生。[4]。據Amarenco等[5]對缺血性中風患者的一項分析發現，缺血性中風患者恢復期膽固醇在處于正常水平可減少疾病再發,并且控制在TG＜1.69 mmol/L對于缺血性中風患者是為最佳水平。

據研究發現[6]，HDL-C水平與缺血性中風復發呈負相關，且HDL-C平均每增加0.35 mmol/L，缺血性中風復發風險就降低13%。對于缺血性腦卒中伴頸內動脈狹窄的患者，這種效果非常明顯，可使恢復的概率降低23%。

2.3 同型半胱氨酸

目前的研究表明，高同型半胱氨酸血癥是缺血性中風的危險因素。Hcy促進炎癥因子的表達。血漿Hcy水平升高可損傷血管內皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，影響凝血系統。導致血栓形成。林濤等[7]對1200例首發缺血性中風患者進行隨訪3年發現，238例患者缺血性中風復發，發現H-Hcy組比正常Hcy組的缺血性中風復發率（20.78%vs15.12%）和死亡率（10.68%vs5.71%）明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 阿司匹林抵抗

阿司匹林是一種有效的抗血小板聚集藥物，但是一些服用阿司匹林的患者并不能防止缺血性中風的復發。它可能是存在阿司匹林抗藥性[8]。范崇桂等[9]，對首發缺血性中風患者213例，利用血栓彈力圖檢查阿司匹林抵抗情況，將其中阿司匹林抵抗患者35例作為抵抗組，阿司匹林敏感患者178例作為敏感組，追蹤隨訪1年，發現抵抗組患者缺血性中風患者復發率高于敏感組（P＜0.05），Logistic回歸分析提示，阿司匹林抵抗是缺血性中風患者復發的危險因素，（OR＝4.756，P＜0.05）。

3 體質因素

現代醫家王琦在20世紀70年代，提出了中醫體質學說。將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9個基本類型。

許浩游等[10]通過對156例缺血性卒中復發患者以王琦教授的體質學說，將156例缺血性卒中復發患者分類后發現，缺血性中風患者的中醫體質主要以氣虛質、痰濕質、血瘀質、氣郁質和陽虛質為主。進一步Logistic回歸分析發現，氣虛質、痰濕質、瘀血質是復中的危險因素(P＜0.05)。

4 小 結

綜上所述，缺血性中風復發的原因和危險因素獨立存在，但相互關系并影響到彼此的病理過程。例如，持續性高血糖癥很容易導致或加重腦血管疾病，長期對血脂的控制不良會導致膽固醇在動脈膜中積聚并引起動脈粥樣硬化。同時，高膽固醇血癥可降低纖維蛋白溶解系統的活性并誘導血小板活化。增加血小板的聚集，這可能加重抵抗阿司匹林的抗血小板作用，從而降低藥物的抗血小板作用并促進血栓形成。同時，長期使用抗血小板藥物、降血糖藥物和他汀類藥物給患者及其家屬造成巨大的經濟負擔，導致患者依從性下降。在氣虛、痰濕、血瘀患者中，如果這些因素不能得到控制，疾病復發的風險將明顯增加。

因此，通過對復發性缺血性卒中危險因素的進一步研究和研究，臨床醫生和患者更加重視缺血性中風的復發，這將更有利于缺血性中風治療的選擇，更好地指導患者預防用藥。