潰瘍性結腸炎“辨體-辨病-辨證”診療思路*

閆 圣，王 琦，張潞潞，李天星，白 帆，趙蔚波，李玲孺

（北京中醫藥大學，北京 100029）

潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性的腸道炎癥性疾病，現代醫學認為其與遺傳、環境、腸道菌群、感染和免疫因子的相互作用有關[1]。其臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀[2]。潰瘍性結腸炎的診斷需臨床表現、腸鏡檢測與黏膜活檢和影像學檢查等方面綜合判斷。而糞便鈣衛蛋白可作為一種簡便有效的評估指標來判斷潰瘍性結腸炎疾病活動[3]。近年來，隨著飲食結構的改變、生活方式的變化，潰瘍性結腸炎在中國的發病率呈上升的趨勢[4-6]。現代醫學以氨基水楊酸、類固醇激素、免疫抑制劑三大類藥物治療為主，雖然起效快，但停藥后極易復發。病情遷延日久、反復發作是該病的主要特征和亟待解決的問題。

中醫體質是指在人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面的綜合且相對穩定的固有特質[7]。體質是疾病發生的“土壤”和背景因素，特定體質與特定疾病的發生密切相關，而臨床通過調節體質可從根本上改變疾病發生的土壤，不僅可以實現少發病、不發病，還可以減少復發。辨體論治對與體質因素具有明顯相關性疾病的診治具有重要意義，如代謝性疾病、過敏性疾病、免疫性疾病、心身疾病等。潰瘍性結腸炎屬于免疫性疾病，多因長期不健康的飲食習慣、生活方式、生活環境等因素誘發，又因人體內環境未得根本改變而容易反復發作，具有明顯的體質特征。因此在潰瘍性結腸炎的治療中，“辨體論治”是辨病論治、辨證論治的有效補充，以下就潰瘍性結腸炎體質類型文獻報道進行總結，并對“辨體-辨病-辨證”診療模式的應用進行探討。

1 潰瘍性結腸炎與中醫體質

中醫學中并無“潰瘍性結腸炎”這一病名，但是根據腹瀉、膿血便、里急后重、腹痛等癥狀，可以將本病歸于“痢疾”“泄瀉”“久痢”“腸癖”“腸風”等病范疇?！督饏T要略》中有兩方提及：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之；熱利重下者，白頭翁湯主之?！盵8]《丹溪心法》有云：“痢赤屬血，白屬氣。有身熱、后重、腹痛、下血?！睂⒈静》譃閷傺某嗔『蛯贇獾陌琢9]。這說明潰瘍性結腸炎多有寒、熱等之分，或可與其素體體質有陰有陽密切相關。以“潰瘍性結腸炎”＆“體質”為關鍵詞在中國知網（CNKI）、萬方數據庫（2009年1月1日——12月31日）中檢索，發現文獻報道中，濕熱質與UC關系最為密切。如許振[10]對120名UC患者的中醫體質類型進行分析，發現其中濕熱質出現頻率最高。張璐[11]收集80名UC患者臨床資料后發現，患病人群中所占比例最高的體質類型為濕熱質。原小千[12]在100名UC患者的臨床觀察中發現，濕熱體質患者占比最高，為30%。

2 濕熱質潰瘍性結腸炎常見的類型及論治思路

濕熱體質是以濕熱內蘊為主要特征的體質狀態，主要表現為形體偏胖或蒼瘦，平素面垢油光，易生痤瘡粉刺，舌質偏紅苔黃膩，容易口苦口干，身重體倦，男子易陰囊潮濕，女子易帶下量多，性格多急躁易怒?！兜は姆ā分刑峒埃骸俺嗔∧俗孕∧c來，白痢乃自大腸來，皆濕熱為本。”[9]濕熱質人群多嗜食辛辣或喜飲酒，日久則胃腸濕熱蘊積，下注大腸，陰絡灼傷，氣血阻滯，導致便血。

2.1 濕熱證 濕熱證型潰瘍性結腸炎患者是在濕熱體質的基礎上，腸道濕熱積聚，穢濁蘊結不泄。臨床多表現為：口干口苦，煩躁易怒，面舌生瘡，小便黃赤的癥狀。排便時大便有黏膩感，肛門灼熱，多伴有便血，血濁而色暗。

典型病案：患者男性，25歲。2019年3月6日初診。主訴：潰瘍性結腸炎1年。

2017年10月底大便出現少量血絲，診斷為痔瘡，治療后效果不佳。2018年4月因吃海鮮、喝酒，出現腹瀉、膿血便癥狀，平均每日3～4次，嚴重時每日5～6次。經北京大學國際醫學部檢查后，發現直腸與乙狀結腸交界距肛門20 cm以下見黏膜彌漫性充血，自發性出血，表面黏液膿性分泌物附著，伴淺多型或不等不規則的糜爛，診斷為潰瘍性結腸炎。經西醫治療后，大便次數減少，膿血有好轉，但各種癥狀仍然存在。刻下：腹痛，大便成形，1～2次/日，有黏液，有便血。納可，眠可，小便黃，苔黃膩，脈弦細。處方：烏梅 15 g，黃連 10 g，金銀花 20 g，甘草 16 g，敗醬草20 g，生薏苡仁20 g，紅藤20 g，仙鶴草20 g。30劑，水煎服，每日1次，每次1劑。

2診：2019年4月3日，腹痛基本控制，大便次數每日1～2次。大便黏液減少，偶有便血，大便成形。處方：烏梅15 g，黃連10 g，金銀花20 g，甘草16 g，敗醬草 20 g，生薏苡仁 20 g，紅藤 20 g，仙鶴草20 g，槐花 20 g，白頭翁 10 g，決明子 15 g。30 劑，水煎服，每日1次，每次1劑。

3診：2019年4月24日，偶有腹痛，大便成形，無黏液。處方：槐花20 g，地榆20 g，白頭翁15 g，金銀花 20 g，烏梅 15 g，黃連 10 g，紅藤 20 g，敗醬草20 g。21劑，水煎服，每日1次。

4診：2019年5月29日，無腹痛，大便每日1～2次，大便成形，偶有血絲。前方去白頭翁，加黃柏、薤白。

5診：2019年6月25日，無腹痛，大便每日1～2次，大便形態正常，無膿血，偶有腸鳴。處方：金銀花 20 g，紅藤 20 g，敗醬草 20 g，烏梅 20 g，仙鶴草20 g，黃連 10 g，虎杖 15 g，柴胡 12 g。30 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。在病情好轉后，為了調理體質，改善疾病發生的土壤，防止病情反復發作，可用薏苡仁、赤小豆、綠豆等清熱利濕藥食同源之品調理濕熱體質。生活方式上忌食油膩辛辣，注意飲食清淡，忌煙酒，不熬夜，多參加跑步等體育運動，保持良好的生活習慣。

按語：根據患者每日腹瀉、膿血便每日3～4次，辨病為泄瀉，西醫診斷為潰瘍性結腸炎；根據患者平素喜飲酒、食海鮮等濕熱之品，又有腹痛、大便黏液兼有便血、小便黃，苔黃膩等癥狀，辨體為濕熱體質，辨證為濕熱證。處以王琦教授經驗方梅連湯加減治療。以烏梅、黃連配伍，酸苦泄熱，調體為本；又以金銀花、甘草、敗醬草、紅藤、仙鶴草等清熱解毒、排膿止血，以治標。2診，大便次數減少，黏液和便血改善，在前方基礎上加槐花、白頭翁等增強清熱涼血止痢之功。梅連湯為變通烏梅丸之法，遵循烏梅丸以“酸”為君，去附子、肉桂、細辛、川椒、干姜等辛溫通陽之藥和人參、當歸等甘溫補虛之藥，增加金銀花、甘草、敗醬草、紅藤等苦寒泄熱之藥及仙鶴草等收澀之藥，酸苦泄熱、苦寒燥濕解毒、苦澀止利，酸又可泄厥陰、制肝旺，仙鶴草又可補虛，針對素體濕熱，濕熱毒搏結于大腸、肝脾氣血失調、反復不愈之證。

2.2 寒熱錯雜證 寒熱錯雜證型潰瘍性結腸炎是在濕熱體質為本的基礎上，癥狀表現患者身上同時出現寒證和熱證，呈現寒熱交錯的現象。寒熱錯雜型潰瘍性結腸炎患者可能在調治濕熱體質時過用寒涼藥物，濕熱未除而傷及陽氣。因此在濕熱體質的常見表現基礎上，又可能夾雜怕冷、手足不溫、大便溏薄、精神不振、腹部喜溫，大便不成形，肛門有重墜感，受寒或食入生冷后容易導致大便次數增加等表現?！夺t學心悟》中寫道：“便血癥，有腸風、有臟毒，有熱、有寒……若脈細無力，唇淡、口和，喜熱、畏寒，或四肢厥冷，是為有寒，宜用溫藥止之?！盵13]

典型病案：患者男性，34歲。初診：2017年6月22日。主訴：潰瘍性結腸炎?，F病史：患者12年前無誘因出現水樣便，伴有便血，就診于挪威當地醫院，診斷為“潰瘍性結腸炎”，給藥“亞沙可”，1 600 mg/d，癥狀有好轉。情緒緊張和進食不當均可誘發癥狀發作，出現便血即服用“潑尼松龍”。2016～2017年服用硫唑嘌呤、英里昔單抗無明顯療效，前來就診。2016年6月15日檢測潰瘍性結腸炎關鍵指標鈣衛蛋白2 744 mg/kg（＞50 mg/kg）?？滔拢好咳账畼颖?，伴便血，每日5～6次，腹痛，患病后體質量急劇下降（從70 kg降至59 kg）。平素畏寒、脫發嚴重、手足冷、胃脘脹滿、腸鳴音明顯，同時伴有口干、咽干、皮膚干燥，小便量少，苔薄黃，舌中裂紋。處方：烏梅15 g，細辛 3 g，桂枝 10 g，黨參 10 g，淡附子 10 g，川椒 6 g，黃連 10 g，黃柏 10 g，當歸 10 g，金銀花20 g，仙鶴草 20 g，敗醬草 10 g，桔梗 10 g，生薏苡仁15 g。30劑，水煎服，每日1次，每日1劑。

2診：2017年7月29日?？滔拢悍兴帟r停服一切西藥，偶爾便血，比之前減少很多。發作時大便每日5次，腹痛幾無，很少胃脹，仍有腸鳴音。前方繼進，加炒枳殼15 g，制蒼術15 g，車前子10 g。30劑，每日1次，每日1劑，水煎服。2診后回訪，服藥后便血停止，每日大便3次，較初診時好轉甚多。

3診：2017年9月13日，大便次數減至日1次，大便成形，無腹痛，無膿血便。處方為首診方加薤白 10 g，防風 15 g，神曲 10 g，白頭翁 6 g。45 劑，每日1次，每次1劑，水煎服。2017年10月27日檢測鈣衛蛋白指標129 mg/kg。

按語：根據患者每日水樣便，伴便血，每日5～6次，腹痛等，辨病為泄瀉（西醫診斷：潰瘍性結腸炎）；根據患者水樣便、便血、口干、咽干、小便量少、舌苔薄黃等，辨體為濕熱體質。根據患者畏寒、胃脘脹滿、腸鳴音明顯、手足冷、脫發嚴重等等，辨為寒熱錯雜證。初診以烏梅丸加減治療。其中，烏梅、黃芩、黃柏，清熱燥濕、澀腸止痢止血，針對疾病本身；花椒、干姜、細辛性味辛溫，溫能袪寒；配伍金銀花、仙鶴草、敗醬草、生薏苡仁、桔梗等加強清利濕熱之力，寒熱同調，同時能改善濕熱體質。同時，以附子、桂枝、人參、當歸溫臟袪寒、補養氣血。2診，因仍有腸鳴、腹瀉次數偏多，加蒼術、枳殼、車前子，加重祛濕止瀉之力，并能繼續調理濕熱體質。

3 小結

潰瘍性結腸炎的病因病機頗為復雜，在不同的患者身上，雖然都是濕熱體質，但是寒與熱偏重各不相同，這就決定烏梅丸中各種藥物分量的配比及其加減運用必須靈活掌握。若為濕熱證，則宜重用黃連、黃柏，而減輕辛熱藥物的用量。若為寒熱錯雜證，則烏梅丸中附子、桂枝、干姜、細辛、花椒等辛熱藥物與黃連、黃柏的藥物比例應適當，既不能過熱以助濕熱，又不能過于寒涼，傷及脾胃。若患病日久體虛，則宜加重人參和當歸的用量。最終應加入薏苡仁、蒼術等藥物，調理濕熱體質，以改善潰瘍性結腸炎發生的土壤。

通過以上分析，可知潰瘍性結腸炎綜合征和體質的緊密關系，而濕熱體質人群是潰瘍性結腸炎的高發人群。將“辨體-辨病-辨證”的診療模式在潰瘍性結腸炎綜合征的治療和預防中加以運用，對易感體質進行早期調體干預，如改變飲食結構、調整生活起居等，有望降低潰瘍性結腸炎綜合征的發病率，提高其臨床治愈率。