非典型腎上腺皮質功能減退癥報道1例

龐子軒，劉媛媛，岳 妍

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

1 病例資料

患者女，57歲，主因“食欲不振2月余”入院。患者2月前無明顯誘因出現食欲不振，納差，惡心嘔吐，乏力，體重減輕，間斷發熱，Tmax38.6℃，無咳嗽咳痰，無腹瀉，遂于2019年03月09日就診于外院。完善相關檢查，予抗感染、抑酸治療（靜脈輸注拉氧頭孢、奧美拉唑3天等）后，癥狀未見緩解。6日后就診于他院，結合相關檢查，考慮可能存在感染，予輸注哌拉西林、泮托拉唑等，經治患者體溫逐步正常，但食欲不振等其他癥狀仍未改善，遂于2019年04月23日至我院消化科就診。入院后基本檢查：查體：體溫36.6℃，心率102次/分，血壓107/78 mmHg。表情淡漠，全身皮膚蒼白干燥。雙肺呼吸音粗，腸鳴音減弱，余（-）。常規理化檢查：血常規（中性粒細胞絕對值）：1.44*109/L↓。尿常規（白細胞）：46.6/uL。空腹血糖：3.83 mmol/L↓。血片分類：中性粒細胞（分葉核）：15.00%↓，嗜酸粒細胞：10.00%↑，淋巴細胞：53.00%↑。（“↑”表示偏高，“↓”表示偏低。）其他檢查：①胸部CT：右肺尖磨玻璃影及索條，兩肺紋理增重，主動脈硬化；②心臟彩超：左室舒張功能減低，三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流，心動過速，肺動脈壓稍增高；③全腹CT：肝臟密度欠均勻、肝臟可疑低密度灶，膽汁密度稍高，不除外膽汁淤積，胃竇-十二指腸壁局部增厚，子宮術后改變少許積氣及鈣斑、殘端軟組織未見明顯增厚；④腎上腺CT：左側腎上腺體部稍增粗，肝內多發稍低密度灶；⑤電子胃鏡：賁門息肉、痘疹樣胃炎；⑥心電圖示：竇性心動過速，HR102次/分。患者長期食欲不振，體重下降，結合上述檢查結果，考慮診斷如下：①腫瘤性疾病②消化系統疾病③心血管疾病④精神心理疾病⑤其他內分泌等病因。上述疾病均可出現與該患者相似的癥狀，但影像學及胃鏡結果可排除腫瘤性疾病、消化系統疾病及心血管疾病。患者血常規及血片分類提示嗜酸性粒細胞絕對值及百分比均增多，而引起其增多的常見疾病有血液疾病（如慢性嗜酸性粒細胞白血病等）、感染性疾病（如支原體感染）和非感染性疾病（如過敏性疾病、腫瘤、腎上腺皮質功能減退癥等），結合患者所完善檢查結果，基本可排除前兩者[1]。本患者以消化道癥狀為首發癥狀，伴精神不振，且經抑酸等對癥治療后癥狀并未明顯改善；輔助檢查提示血糖偏低、中性粒細胞增高、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞增高，綜上考慮無法排除內分泌相關疾病，故進行有關腎上腺皮質功能減退癥及其他內分泌疾病的特殊實驗室檢查，予以鑒別診斷：促腎上腺皮質激素（ACTH）：4.031 pg/mL ↓（3日后復查：0.579 pg/mL↓）。血清皮質醇：0.00 ug/dL ↓（3日后復查：0.00 ug/dL↓）。24小時尿液皮質醇：0.00ug/24h↓。游離三碘甲腺原氨酸FT3：4.06pg/mL↑。生長激素、促甲狀腺激素生長激素、甲狀腺素、促甲狀腺素均正常。女性激素六項檢查：雌二醇：＜10.00 pg/mL↓，孕酮：＜0.10 ng/mL↓，睪酮：0.01 ng/mL ↓，泌乳素：35.01 ng/mL↑（促卵泡生成素、促黃體生成素均正常）。結合激素檢查結果分析：①腎上腺皮質功能不全：ACTH、血清皮質醇、24小時尿液皮質醇均提示明顯降低；②性腺功能不全：雌二醇、孕酮、睪酮水平降低；③垂體促激素：泌乳素、促卵泡生成激素、促黃體生成素、促甲狀腺激素、生長素等正常或稍升高。結合患者臨床表現，共同支持慢性AI的診斷。

目前普遍采用糖皮質激素替代療法，但對于其所用劑量仍有爭議，且皮質醇的基礎分泌具有晝夜節律性，在用藥時應盡可能符合皮質醇的生理性分泌模式[1]。考慮患者仍存在泌尿系感染，最終給予患者強的松10 mg po.8:00am，食欲缺乏癥狀第2日即獲改善，連服7天后改為5 mg po.8:00am，2.5 mg po.14:00pm維持治療，后患者癥狀明顯改善，隨訪2月，患者病情穩定，療效顯著。

2 討 論

腎上腺皮質功能減退癥（adrenal insufficiency，AI）是一種以腎上腺皮質激素合成障礙為主要特征的內分泌疾病[3]，該病起病隱匿，臨床表現不典型，誤診率較高。本文中患者因不明原因出現長期食欲不振，伴消瘦、發熱等癥狀，對癥治療后癥狀改善不明顯。其理化檢查提示中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多、低血糖等，結合其臨床表現及查閱文獻分析，考慮患者不能排除內分泌疾病，故完善相關激素水平檢測后診斷為AI。

AI缺乏典型臨床表現及特異性實驗室或影像學檢查,診斷主要通過病史采集、體格檢查、基礎實驗室及影像學檢查綜合評定。而其中，腎上腺皮質激素及代謝產物水平對該病診斷尤為重要，而血清皮質醇和尿游離皮質醇均降低基本可考慮該病（一般認為血漿總皮質醇基礎值＜3 ug/dL即可診斷AI），ACTH水平的高低可大體區別原發性和繼發性（原發性顯著升高、繼發性正常低限）[4]。本例患者以“食欲不振、惡心、嘔吐”等消化道癥狀為首發癥狀，其他表現也不具備特異性；實驗室檢查中血清皮質醇、 24小時尿液皮質醇、雌二醇、孕酮及睪酮水平均降低，結上可初步考慮AI，而ACTH水平降低，證實該診斷的同時也提示該患者屬于繼發性AI。為進一步尋找病因，在明確診斷后查鞍區MR示：垂體信號欠均勻，但增強MR未見明確異常，因此在引起繼發性常見的病因中，該患者的病因尚不明確，但我們仍懷疑引起該患者繼發性的原因尚不能排除腺垂體或者下丘腦病變，故我們將進一步隨訪該患者以明確病因。雖未明確該患者繼發性AI的根本病因，但患者的臨床表現均可通過本病解釋，且患者采取糖皮質激素替代治療取得顯著療效。證實不論原發性還是繼發性，一旦明確診斷，兩者均應立即采取糖皮質激素替代治療。分析本病與該患者臨床表現的關系：①本病往往起病隱匿癥狀不典型，可見乏力、納差、精神萎靡等，而該患者首發表現以消化道癥狀為主，伴精神不振，亦不典型[5]；②原發性AI因皮膚色素沉著而膚色較黑，繼發性患者通常為皮膚蒼白，無明顯色素沉著，該患者查體全身皮膚蒼白；③繼發性AI的激素水平表現為血清皮質醇、尿皮質醇、ACTH水平均降低，該患者血清皮質醇為0.00 ug/dL，其他兩項均降低；④血常規：該病患者血常規可表現為中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增加，淋巴細胞增加，該患者中性粒細胞輕度減少，嗜酸性粒細胞百分比均增多，淋巴細胞輕度增加。

本病起病隱匿，腎上腺受損程度的不同也會使臨床表現有很大區別，致使誤診、漏診率高。診斷時需結合臨床癥狀、血清學、影像學等輔助檢查以綜合判斷。該病一旦明確診斷，不論原發性還是繼發性，均應采取糖皮質激素替代治療，且需隨時調整用藥劑量，若不及時處理，可能發展為腎上腺危象危及生命。因此我們應該提高對本病的重視，以免誤診引起嚴重后果。