硬膜外分娩鎮痛對足月初產婦產程進展及分娩結局的影響分析

馬鑫，王登蘭*，馮凱娣，夏提古麗·斯坎旦爾

（1.新疆醫科大學第二附屬醫院婦產科, 新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區婦幼保健院產科, 新疆 烏魯木齊）

0 引言

分娩疼痛又稱為產痛，主要是指在分娩過程中由于子宮收縮、宮頸管進行性擴張、消失及胎先露下降等引起的疼痛感覺，是分娩過程中出現的生理現象之一，但其在醫學疼痛指數中僅次于燒灼痛[1]，位居第二。據統計，約有超過半數甚至高達90%的產婦在臨產過程中會感受到難以忍受的劇烈疼痛[2]，對產婦生理和心理均造成嚴重的影響，最終導致各種母嬰不良結局。因此，對產婦給予安全有效的分娩鎮痛顯得非常重要。各項研究證實硬膜外麻醉分娩鎮痛可有效緩解甚至消除產婦的疼痛感覺[3]。與此同時，對產程及母嬰的影響也成為廣大產科醫生及產婦關注的重點。本研究主要采用自控硬膜外麻醉方式實施分娩鎮痛, 并觀察其對各產程進展、縮宮素使用率、分娩方式、產后出血、產后尿潴留、胎兒及新生兒結局等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月在我院生產的200 例產婦為研究對象，根據產婦是否行分娩鎮痛分為觀察組與對照組，每組各100 例。納入標準：均為足月、單胎頭位、自然臨產的初產婦。排除標準：產婦臨床資料不全；產婦合并精神類疾病，妊娠期患有嚴重并發癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、血液性疾病、心臟病及肝腎功能不全者；有胎兒畸形或發育異常者；有原發性宮縮乏力、頭盆不稱、胎兒宮內窘迫和羊水異常者；有麻醉禁忌證者。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，經產婦及其家屬知情同意，并按照相關規定簽署知情同意書。兩組產婦年齡、孕周、體質量（BMI）及新生兒體重等一般臨床資料均衡可比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組產婦一般臨床資料的比較(±s)

組別 例數 年齡（歲） 孕周（天） BMI（kg/m2） 新生兒體重（kg）觀察組 100 26.34±2.689 278.17±6.387 25.76±1.87 3351.80±223.911對照組 100 26.28±2.999 277.86±6.664 26.00±1.76 3396.05±225.309 t--- 0.144 0.336 -0.926 -1.393 P--- 0.886 0.737 0.355 0.165

1.2 研究方法

兩組產婦進入產房后，均建立靜脈通路，予以低流量鼻導管吸氧，氧流量2L/min，并給予血壓、心率、血氧飽和度、心電監測及胎心監護，嚴密觀察產程進展。研究組產婦于宮口開至2～3cm 時，助產人員通知麻醉醫師實施鎮痛手術。產婦取頭膝屈曲左側臥位，常規消毒手術視野。在宮縮間歇期，麻醉醫師常規選擇L3-4 腰椎間隙穿刺，至硬膜外腔后置管，導管向頭側方向置入4 cm 回抽無血液及腦脊液后固定，給予試驗劑量5 mL(1%鹽酸利多卡因+1:200000 腎上腺素)，觀察5 min 確定無過敏及腰麻現象后，將0.085%羅哌卡因15mL+0.5μg/mL 舒芬太尼0.2mL 注入100mL 鎮痛泵中，背景量10mL/h，自控給藥量5 mL,鎖定時間為30min,麻醉平面控制于T10 以下。產婦宮口開至8～10cm 時暫時停止給藥。胎兒娩出后重新打開鎮痛泵,娩出胎兒后2h 停止給藥并拔除硬膜外導管。對照組采用常規自然分娩方式，即產程中不給予任何鎮痛藥物，試產過程中助產師需給予產婦一定的鼓勵與安慰。若兩組產婦中有出現宮縮乏力時，經檢查排除產道異常后，應及時行人工破膜或給予2.5U 縮宮素＋0.9%NS 500mL 緩慢滴注，開始劑量為5 滴/分，每15 分鐘增速2～3滴/分，并根據宮縮強弱隨時調整滴速維持有效宮縮。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦各產程時間：包括第一產程、第二產程、第三產程及總產程時間；記錄兩組產婦分娩方式：包括自然分娩、中轉剖宮產及產鉗助產；記錄兩組產婦縮宮素使用率、產后出血及產后尿潴留發生的情況；記錄兩組胎兒窘迫和新生兒窒息( Apgar 評分≤7 分)的情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 硬膜外分娩鎮痛對產程的影響情況

觀察組產婦第一產程、總產程時間較對照組縮短，第二產程較對照組稍延長，差異均有統計學意義(P＜0.05)；第三產程兩組比較差別無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 兩組產婦產程時間比較(±s, min)

表2 兩組產婦產程時間比較(±s, min)

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程 總產程觀察組 100 509.73±106.79 55.79±28.15 6.08±3.34 571.53±114.84對照組 100 553.86±107.90 48.48±16.44 6.22±2.51 608.50±112.04 t--- -2.763 2.105 -0.308 -2.188 P--- 0.006 0.037 0.758 0.030

2.2 硬膜外分娩鎮痛對產婦使用縮宮素、分娩方式的影響情況

觀察組縮宮素使用率、自然分娩率均高于對照組，而中轉剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組產婦的產鉗助產比例差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 3。

表3 兩組產婦使用縮宮素、分娩方式的比較[例(%)]

2.3 分娩鎮痛對母嬰不良反應的影響情況

兩組產婦的產后出血、產后尿潴留、胎兒窘迫和新生兒窒息(Apgar 評分≤7 分)發生率均無明顯差異(P＞0.05)。見表 4。

表4 兩組產婦產后出血、尿潴留及胎兒窘迫和新生兒窒息發生情況的比較[例(%)]

3 討論

3.1 分娩疼痛

分娩過程是指從規律宮縮到胎兒胎盤娩出的全過程。絕大多數產婦在分娩過程中由于子宮收縮、宮頸牽拉、產道擠壓和擴張會經歷長時間、陣發性、劇烈的產痛，其中初產婦表現的尤為明顯；90%的產婦在分娩過程中還伴有恐懼、焦慮、高度緊張等不良情緒。產痛可加劇產婦的不良情緒，兩者相互促進，形成惡性循環。不僅使產婦出現過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥、母兒酸堿平衡失調；還可引起各種應激反應，使產婦體內腎上腺素、兒茶酚胺、內啡肽等激素釋放增加，導致宮縮不協調、產程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等[4]；由于無法忍受分娩時的疼痛，產痛也成為了非醫學指征剖宮產的主要原因及產后抑郁的高危因素[5]。因此，實施有效的分娩鎮痛具有重要的臨床意義。目前，國內外許多學者已證實，硬膜外麻醉的鎮痛效果確切，受到了越來越多的關注與接納[6,7]，但其對產程進展及分娩結局的影響至今仍存在爭議。

3.2 分娩鎮痛對產程進展的影響

目前，國內外關于分娩鎮痛對產程進展的影響尚未達成專家共識。屠海軍[8]對110 例初產婦產程分析后認為，硬膜外分娩鎮痛使產婦活躍期時間、第二產程、總產程的平均時間均較非鎮痛組縮短。于芳等[9]研究顯示，觀察組第一產程時間略有縮短，第二產程及第三產程時間有所延長。但陳金星等[10]對100 例初產婦產程進行分析后認為，觀察組第一產程時間明顯少于對照組，而第二、三產程差異無統計學意義。本研究中，觀察組產婦第一產程時間較對照組縮短，考慮為鎮痛效果確切，有效的緩解了孕婦的產痛及不良情緒，使盆底神經反射減弱，盆底肌肉松弛,有利于宮口擴張；但鎮痛藥物可致子宮收縮持續時間縮短及間隔時間延長,需通過增加外源性縮宮素以保證產婦正常宮縮,在兩者協同下使得宮口擴張速度加快,進而可縮短第一產程時間。在第二產程中，由于施行分娩鎮痛后，孕婦產痛明顯減輕甚至僅有宮縮感，導致缺少疼痛刺激，抑制腹肌、隔肌及盆底肌肉作用，使胎頭下降時對盆底組織的壓迫癥狀不明顯，當宮口開全后使產婦主動屏氣的能力減弱，使得胎頭不能順利完成內旋轉,從而延長第二產程，約20min。但根據2014年中華醫學會婦產科學分制定的《新產程標準及處理的專家共識》，當初產婦選擇硬膜外分娩鎮痛時，第二產程延長的定義為超過4 h[11]。故本研究第二產程時間在正常產程范圍內。可以通過采用產婦宮口開至8～10cm 時暫時關閉硬膜外麻醉，同時應用縮宮素加強宮縮等措施，減少分娩鎮痛對第二產程的影響。本研究結果顯示，觀察組總產程時間較對照組縮短，與國內學者徐黎霞[12]研究結果一致。

3.3 分娩鎮痛對分娩方式的影響

有研究顯示，分娩鎮痛可使胎兒內旋轉出現異常，導致持續性枕橫位和持續性枕后位的發生率增多，使剖宮產率及產鉗助產率增加[13]。本研究結果顯示，分娩鎮痛可降低剖宮產的發生，且不增加產鉗助產率，與文獻報道一致[14]。考慮為有效的鎮痛明顯緩解了分娩疼痛，產婦身心得到放松，使盆底肌肉松弛，第二產程延長使會陰組織得到充分擴張，且產婦在分娩過程中均有經驗豐富的醫生密切觀察并指導產婦正確用力，并不會導致胎位異常的發生率增多。同時，也最大限度地降低了因產婦無法承受劇烈產痛而選擇的無指征剖宮產率，從而提高了自然分娩率。

3.4 分娩鎮痛對分娩結局的影響

本研究結果顯示，兩組產婦的產后出血之間比較差異無統計學意義，影響產后出血的主要原因是宮縮乏力和軟產道損傷，硬膜外分娩鎮痛使盆底軟組織松弛，不會增加產道的損傷, 而宮縮的影響多可被外源性縮宮素的使用所消除，故分娩鎮痛不增加產后出血量；但分娩鎮痛使用的麻醉藥物可造成肌肉收縮能力減弱，有研究表明，實施分娩鎮痛可增加產后尿潴留的發生率[15]，所有在我院分娩的產婦在分娩過程中均由助產士督促每2h 排空膀胱1 次，產后2h 監督產婦排尿，如有排尿困難的進行導尿一次，本研究中僅1 例接受分娩鎮痛的產婦發生產后尿潴留, 不能說明產后尿潴留與分娩鎮痛有關；國內外研究認為，有效的分娩鎮痛能減輕產婦因疼痛導致的缺氧，從而增加子宮胎盤的血流量，減少胎兒缺氧，有效降低分娩并發癥[16]。本研究結果顯示，兩組的胎兒窘迫及新生兒出生后Apgar 評分比較，差異無統計學意義，說明分娩鎮痛對胎兒及新生兒無不良影響，與謝星等[17]報道一致。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛的效果確切，能夠有效減輕產婦分娩疼痛程度，縮短總產程，降低剖宮差率，從而提高自然分娩率，且不增加母嬰不良并發癥的發生，臨床價值顯著，值得推廣。