案例教學在臨床藥學專業實習教學中的應用與實踐

徐中良，董其勇

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶）

0 引言

在醫學教育中學習活動通?；诨颊咔闆r，學生的學習與臨床實際息息相關。案例教學法（Case-based learning,CBL）作為一種歷史悠久的教學方法，可以幫助學生將理論與專業實踐聯系起來[1]。目前在我國高等醫學院校中CBL 也得到了廣泛地應用，成為醫學教育領域最有效的教學手段之一[2]。2015年《教育部關于加強專業學位研究生案例教學和聯合培養基地建設的意見》指出，案例教學是以學生為中心，以案例為基礎，通過呈現案例情境，將理論與實踐緊密結合，引導學生發現問題、分析問題、解決問題，從而掌握理論、形成觀點、提高能力的一種教學方式。臨床藥學是藥學與臨床醫學相結合，以患者為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用學科。專業培養目標為具備臨床藥學基礎知識、基本理論和基本技能，具有創新思維，能夠從事以合理用藥為核心的藥學服務工作的專門人才。實習教學作為高校臨床藥學人才培養的重要環節，重慶醫科大學通過借鑒國際經驗，構建了以課程見習、實習實訓、臨床見習、專業實訓、專業實習等為一體的臨床藥學專業實踐課程體系，以及學校、學院、教學基地三級管理體系[3-4]。重慶醫科大學附屬永川醫院（重慶醫科大學第五臨床學院）是承擔臨床藥學專業學生專業實習的教學基地之一，每年約有10 名學生的實習教學任務。2015年以來臨床藥學教研室積極探索將CBL 引入教學實踐，作為推動實習教學方式優化的重要手段，促進了教師教學能力的提升，強化了學生實踐能力培養，以為社會培養所需的臨床藥學應用型人才。

1 案例教學與傳統教學的比較

1912年愛丁堡大學史密斯教授在病理學中引入了他所謂的“病理學案例教學法”，20 世紀初哈佛大學是首批在課程中采用CBL 的主要機構之一[5]。案例教學是一種啟發式，引導學生探索問題、發現問題和解決問題的教學方法。在臨床藥學專業實習教學中通過案例教學選取有代表性的病例，有針對地組織、引導學生分析及討論，啟發學生為患者合理選擇藥物和制訂個體化的用藥方案，從而促進學生更加主動、積極地學習藥學基礎知識、基本理論和基本技能[6]。案例教學以問題為導向，學生處于主動地位，教學活動也是一個團隊互動過程，有利于培養學生團隊協作、溝通交流等能力，可促進學生綜合能力的提升。盡管案例教學的優勢明顯，但也存在花費時間長、效率低，單個案例所涉及的問題缺乏完整性和系統性等不足。傳統教學則具有較強的嚴密性和邏輯性，可使學生獲得較完整和系統的知識。按照臨床藥學專業實習教學大綱要求，學生在實習期間根據醫院?？婆R床藥師配置選擇至少4 個科室，由帶教老師指導學生完成藥歷、臨床用藥分析、患者用藥指導、疑難病例討論、文獻閱讀報告等實習內容與要求，并進行理論、技能等出科考核。由于傳統教學的重心在指定內容的獲得上，也存在不利于調動學生學習主動性等不足。目前多種教學方法結合并不斷優化成為教學改革的重點內容，案例教學與傳統教學方法都有各自的優缺點，應取長補短、互為補充，才能取得較好的教學效果。

2 加強案例教學的重要意義

臨床藥學是以培養應用型人才為目標，要求學生具備過硬的實踐能力。在基于技能培養的實踐課程體系中，專業實習階段是對理論知識的進一步認識和鞏固，也是培養實踐能力和創新能力的重要環節，更是提升學生專業素質、社會職業素養和就業競爭力的重要途徑。為此，重慶醫科大學制訂了《臨床藥學專業實習教學大綱》。通過實習學生應能閱讀和理解病歷等醫療文書；掌握藥師工作文書的書寫；掌握基本藥物的構效關系、藥動學、藥理作用、主要適應癥、不良反應、藥物相互作用；具有個體化臨床藥物治療方案設計與評價，擬定臨床藥物監護計劃的能力；能發現臨床用藥中的問題并提出用藥方案的調整意見；掌握與醫務人員、患者溝通的技能；具有提供藥物信息咨詢和對患者進行用藥教育與指導的能力。因此，專業實習教學的重點在于如何幫助學生獲得更多的臨床藥學知識和技能。目前國內外的教育教學研究顯示，CBL 對加強醫學生理論知識的掌握與提升臨床實踐能力均勻較好的效果，能夠滿足醫學教育實踐性的要求[7-9]。案例教學在臨床藥學實習教學中應用研究也表明，其可讓學生更快適應以患者為中心、以合理用藥為核心的藥學服務模式，符合當前臨床藥學人才培養的需求，值得推廣和應用[10-11]。因此，在傳統教學實踐的基礎上，按照藥學院藥學教育教學改革以崗位勝任力為導向，教研室將運用CBL 作為推進教學方法更新和教學質量提高的關鍵點之一，通過CBL 與傳統教學方法相結合并不斷優化，以滿足實際實習教學工作的需要。

3 通過案例教學優化教學方式

3.1 重視案例編寫，提高案例質量

完善案例建設及維護更新是CBL 得以實施的前提條件。案例編寫是保證教學效果的基礎，也是案例教學中最繁重的工作，需要準確把握案例教學實質和基本要求[12]。按照中國專業學位案例中心《藥學專業學位教學案例編寫規范》，案例編寫的基本要求是應遵循真實性原則；體現典型性、客觀性和創新性的要求，應符合時代發展的需要，應用性強；充分考慮其涉及的理論分析框架和分析工具，注意案例編寫的完整性；每個案例的案例正文篇幅一般在3000 字左右，最多不超過5000 字；應包含案例教學指導或使用說明。教研室通過借鑒該中心藥學專業學位案例庫中的臨床藥學案例，選擇抗感染藥物、心血管內科專業、呼吸內科專業、消化內科專業、腫瘤內科專業、ICU 專業、兒科專業等實習教學大綱中指定的學習病種，結合各專業藥物基本知識與臨床用藥實踐技能培訓的要求，組織經驗豐富的帶教藥師提供真實可靠的案例進行加工整理，以逐步涵蓋藥學監護、合理用藥與臨床藥物評價等內容。針對每個案例編制教學使用說明，包括教學目標、教學計劃、通過案例要解決的問題及預期效果、時間安排、思考題或實踐題、參考答案、參考文獻等內容，以為教師提供指導性參考材料。并根據每年的教學實際，不斷完善與更新教學案例與使用說明。

3.2 開展案例教學，改革教學方式

案例教學是以案例為基礎，以問題為引導，以學生為主體，以教師為主導。實施步驟包括：第一步學生自行準備，通過閱讀案例查閱資料，初步形成關于案例中問題的原因分析和解決方案；第二步小組討論準備，學生通過交流與討論，進一步思考、調整、深化案例分析；第三步小組集中討論，各組代表發表本組對于案例的分析和處理意見，其他小組成員可以提問，教師組織各個小組重點討論比較集中的問題和處理方式。因此，CBL 的精髓不在于讓學生去認同和理解某種既定的觀點，更重要的是讓學生用批判性的思維，拓寬思路，創造性地尋找解決問題的切入點。由于案例教學存在明顯優勢的同時，也具有耗時長、效率低可增加學業負擔等局限性[13-14]。根據臨床藥學專業實習內容安排，學生需要在28 周實習時間內選擇至少4 個科室，每個科室實習4 至8 周，并在帶教老師的指導下熟悉臨床藥師的日常工作，掌握醫院藥學服務的基本知識和技能，完成疑難病例討論、文獻閱讀報告等實習基本項目。教研室在充分認識CBL 優缺點的基礎上，通過逐步增加和更新各專業案例，探索形成了每學期采用4 至5 個不同專業案例，開展以學生為中心的案例教學方式，并結合傳統教學方法，以真正達到預期教學目標要求。

3.3 加強師資培訓與交流，開展案例教學研究

案例作為教學與研究的載體，其重要性與有效性在人才培養中也得到了充分體現。案例教學對教師的基礎理論知識、教學實踐能力等綜合素質提出了較高的要求，需要教師在案例設計與整理中投入更多的精力，并能夠引導學生自主學習，培養學生分析能力，保證各教學環節的教學內容能夠與教學目標相匹配。教研室通過組織教師參加醫學院校教學能力提升培訓班、現代教育技術技能培訓等，積極開展案例教學師資培訓，以幫助教師更新教學觀念，了解案例教學的實質，準確把握案例教學的特點和要求，熟練掌握教學方法，提高案例教學的能力和水平。為進一步提升教師教學研究能力，教研室通過案例研究引領案例教學，以帶教藥師團隊力量促成案例研究水平的整體提升，典型案例研究如美托洛爾致眩暈的病例分析[15]、產氣莢膜梭菌致氣性壞疽抗感染治療的病例分析[16]、妊娠合并哮喘藥物治療的病例分析[17]等被國內期刊收錄和文獻引用，部分被收錄為中華醫學會臨床藥學分會全國學術會議論文，教學成果得到了認可。

4 下一步需完善教學效果評價

教學評價是依據教學目標對教學過程和結果進行價值判斷并為教學決策服務的活動，以對學生學習效果和教師教學工作的評價等為主要內容[18]。目前按照臨床藥學專業實習成績考核辦法，實習考核分為專業實習出科考核和實習結束后的畢業答辯兩部分，學生實習成績由臨床科室實習成績、藥房實習成績與藥歷答辯成績三個部分組成，其中臨床藥學專業實習的考核方式為理論考試和實踐技能考核，以學生分數的高低來評價教學效果。理論考核重點評價實習大綱中指定學習病種的藥物治療原則及常用治療藥物的藥學、藥理學、臨床應用，不良反應及藥物相互作用等理論知識。技能考核由帶教藥師根據學生在科室輪轉期間所完成的藥歷、臨床用藥分析、患者用藥指導等學習任務的質量，對學生制定藥物治療方案的能力、發現和解決臨床用藥問題的能力、指導患者用藥的能力等技能進行評價?，F階段教研室尚未針對案例教學環節開展教學效果評價，下一步需借鑒引入教師隨堂評價、教師同行與學生評價等形式對案例教學進行考核，以真實反映案例教學效果，激勵學生學習和教師發展。

5 結語

2018年教育部高等學校藥學類專業教學指導委員會頒布了《臨床藥學專業教學質量國家標準》，指出提升藥學服務人才的整體素質是推進我國醫療衛生事業改革的迫切需要，為醫療機構培養和輸送臨床藥學專業人才已成為我國醫藥院校重要任務之一。案例教學作為藥學教育改革的熱點和趨勢，其圍繞一定培訓目標把實際中真實的情景加以典型化處理，形成供學生思考分析和決斷的案例，通過獨立研究和相互討論的方式，來提升學生分析問題和解決問題的能力，進而提高臨床藥學專業實習教學效果，讓學生更快適應臨床藥學服務模式，為在今后的工作崗位中發揮專業優勢奠定扎實的基礎。