床旁纖維支氣管鏡行肺泡灌洗患者圍手術期護理體會

李鳳，汪玲怡

（上海寶山區中西醫結合醫院，上海）

0 引言

近年來，纖維支氣管鏡逐漸在臨床中應用開來，其具有顯操作簡便、圖像顯示清晰、管徑纖細、彎曲性良好、創傷性小等優點。被臨床廣泛應用于支氣管、肺部及胸腔的檢查與治療中[1]。因纖支鏡檢查作為侵入性操作，可對患者造成一定的痛楚，影響患者對檢查的依從性，從而影響疾病的早期診斷和治療[2]。床旁纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗是新型的清除痰液和檢查的方法，進行床旁支氣管肺泡灌洗術時，建立細化的圍手術期護理可有效提高臨床療效及護理質量，使患者能夠安全度過圍手術期[3]。患者對該項檢查容易存在顧慮、不安、恐懼心理，不能配合，導致檢查失敗，所以對患者進行心理干預尤為重要[4]。加強對纖維支氣管鏡檢查患者的健康教育，可提升患者對檢查的認知度，緩解患者負面情緒，提高檢查配合度。現將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診病房2018年5月至2019年12月期間行床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗術35 例患者，其中男21 例，女14 例，年齡61-94 歲，平均（85.5±7.8)歲。其發病至行肺泡灌洗最短3d，最長7d，平均(3.43±0.42)d。

1.2 方法

在心電監護下，提前15 分鐘用 2% 利多卡因5mL 霧化吸入行局部粘膜表面麻醉，檢查開始前先予以芬太尼注射液0.1mg 加生理鹽水稀釋至10mL 緩慢靜脈注射，患者取去枕平臥位。纖維支氣管鏡可彎曲部及先端部使用前涂潤滑劑，可減少損傷出血。進鏡時給氧濃度為3～5L/min，操作過程中生命體征應密切關注，當患者血氧飽和度低于80%時，應暫停檢查操作給予高濃度氧氣吸入。如患者氣管內痰液粘稠比較時，用氨溴索30mg 加生理鹽水100mL 中反復沖洗。沖洗前應留取肺泡灌洗液行細菌學培養、藥物敏感性試驗[5]。

2 護理配合

2.1 物品準備

床旁備有心電監護、氧氣裝置、負壓吸引裝置、急救藥品、纖維支氣管鏡、儀器設備。在治療的同時 ，嚴格注意無菌操作 ，加強病房管理 ，減少探視人次 ，避免交叉感染的發生 。

2.2 術前準備

2.2.1 心理護理

患者進行檢查操作前床位護士主動到病房向患者及家屬講解進行此項檢查操作的目的 、注意事項、操作過程中可能出現的不良反應 ，因操作中患者不能說話，在操作過程中如患者不能耐受出現不適時可通過簡單的指導性手勢提示操作者，積極做好患者對待檢查的恐懼心理 ，向其介紹成功病例及通過觀看視頻方式以增強患者戰勝疾病的信心。從而將自身緊張心態進行調整，檢查期間，禁止患者做抬及搖頭動作等。患者配合與否是檢查關鍵，但大都數患者的心理負擔較重，再加上不了解檢查,出現負性情緒。此次研究是在患者預約時，護理人員就熱情主動同其交流，隨時給予幫助并解答疑問,確保患者感到被關愛。

2.2.2 禁食禁水

術前指導患者及家屬 ，一般需禁食水4-6 小時[6]，有活動義齒應提前取下。

2.2.3 體位

患者取去枕平臥位，頭稍后仰，鋪巾遮蓋患者雙眼，連接心電監護及鼻導管吸氧，術中密切觀察生命體征。

2.3 術中配合

2.3.1 支氣管鏡檢查是否成功同護理密切相關

所以，護士要經過規范化的培訓，熟練掌握纖維支氣管鏡的操作步驟，使患者精神盡量放松，以最佳身心狀態面對檢查患者在心電監護下，操作前用 2% 利多卡因5mL 霧化吸入行進行黏膜表面麻醉。協助操作醫生準備用物，組裝纖維支氣管鏡，患者取去枕平臥位。然而，由于咽反射的存在，絕大多數患者在接受支氣管鏡檢查時都容易出現惡心嘔吐、嗆咳、疼痛等不舒適感，在一定程度上增加了操作難度，同時鏡檢過程中的應激反應容易引起患者交感神經興奮、心率加快、血壓升高，甚至導致心血管意外的發生。進鏡前護士觀察患者心率、血氧飽和度，并給患者高流量吸氧(或吸純氧 )2 分鐘。纖支鏡鏡體經一側鼻孔開始進入，在支氣管鏡的引導下將鼻氧管繼續向前送達至患者聲門處，具體長度為患者鼻尖至耳垂距離，給氧濃度為1～2L/min，操作過程中密切關注患者生命體征變化，如氣管內痰液粘稠時，注入無菌生理鹽水20～40mL，在于負壓下吸出反復灌洗，當患者血氧飽和度低于80%時，提醒醫生暫停操作，并給予高濃度氧氣吸入。反復灌洗直至吸盡痰液，并盡可能把灌注 液全部吸出，以免誘發肺水腫加重低氧血癥。盡量避免長時間持續吸引，以免 加重缺氧和對支氣管黏膜的損傷 。

2.4 術后護理

檢查操作結束后，根據生命體征情況進行調節氧流量及濃度。囑患者臥床休息，監測呼吸、心率、血氧飽和度等變化。囑其少說話，以使聲帶放松及充分休息，避免用力咳嗽、咳痰。再次宣教檢查后應禁飲 、禁食2h，2h 后可試飲水，如無嗆咳等不適則視為吞咽反射恢復，方可進食，以免發生誤吸。對留取標本送檢者，護士應及時做好相關登記。如清醒的患者鼓勵其自主咳嗽 ，即能加快肺組織的復張又可排出未肺內未吸出的灌洗液；若患者出現咯血現象，則協助其取患側臥位，并積極對癥治療，同時告知患者家屬小量咯血屬正常現象，以減輕其焦慮恐懼心理。常見的并發癥為穿刺處出血 ，特征為出血量少 ，一般無需特殊處理 ，也可以局部注射止血藥。少見潛在并發癥有氣胸 、大血管出血 、感染和誤吸等。

2.5 纖維支氣管鏡的預處理

纖維支氣管鏡使用后應現場進行預處理，根據廠商要求配比濃度配置消毒劑、固定清洗專用容器。支氣管鏡檢查結束，擦拭用品應一次性使用，擦拭方向確保從操作部的保護套向前端螺旋擦拭，注意不要過度用力牽拉可彎曲部及先端部，易導致先端部或彎曲部橡皮損壞，應確認內鏡處于自然體位的最軟狀態。擦拭中查檢內鏡彎曲部及先端部表面是否有咬痕、劃痕、裂縫或其他損壞；打開吸引器吸引清洗液；確認活檢管道開口閥蓋好，將鏡身前端浸入清洗液中，按下吸引按鈕，向鏡身管道中進行約30 秒清洗液吸引，注意查檢吸引管道引出清洗液量、速度及清洗液是否有粗大碎屑被吸出，同時評估活檢管道是否被堵住；將鏡身前端從清洗液中取出，按下吸引按鈕，進行10 秒空氣吸引。卸下內鏡可重復使用部件和清洗消毒滅菌器具：從內鏡的電氣接頭上卸下電子內鏡電纜查檢確認電氣接頭干燥，防水蓋內壁完全干燥。從光導接頭的吸引接頭上取下吸引管。雙手持鏡，將內鏡盤成大圈后放置在專用運送容器內，立即推送至內鏡清洗消毒處理。

3 討論

肺不張和肺部感染是危重患者術后主要并發癥,傳統輔助排痰及吸痰方法，只能清除大氣道內的異物和痰液，且清除不完全。但是由于肺泡灌洗術屬于侵入性治療，對患者的生理與心理均造成不良影響，從而影響其臨床治療的依從性，因此做好手術各階段的護理干預具有重要意義[2]。在操作過程中如患者不能耐受出現不適時可通過簡單的指導性手勢提示操作者，積極做好患者對待檢查的恐懼心理 ，向其介紹成功病例及通過觀看視頻方式以增強患者戰勝疾病的信心。操作過程中密切配合手術醫生進行操作，進鏡前向纖支鏡彎曲部及先端部涂少量石蠟油潤滑劑，可減少手術操作對患者氣道造成的損傷，保證手術的順利進行。因此，完善的護理工作及醫護配合在保障支氣管鏡檢查中尤為重要[2]。

綜上所述，行床旁支氣管肺泡灌洗術時，通過手術前充分的準備，手術時到位的配合和全程的監護、手術后密切的觀察和積極的防范，可明顯改善患者的焦慮恐懼情緒、提升檢查舒適度與依從率，避免了嚴重并發癥的發生。